Saúde da Boca: SISTEMAS ADESIVOS E PRINCIPAIS PASSOS DAS TÉCNICAS DE ADESÃO DENTE/RESINA COMPOSTA.

INTRODUÇÃO

Para que os procedimentos restauradores tenham uma longa durabilidade é imprescindível que se consiga uma união eficaz entre dente e materiais restauradores¹. Desde o início, uma das grandes preocupações foi encontrar um material restaurador que apresentasse bom selamento marginal, biocompatível e com boa resistência à abrasão. Assim, a Era adesiva foi um dos principais avanços da odontologia².

No entanto, a efetividade da técnica só foi possível após os achados de Buonocore e depois de Nakabayashi³^,⁴^,⁵, os quais introduziram a técnica de condicionamento ácido, reduzindo a falta de união dos materiais restauradores com as estruturas dentais⁶

Contudo, as principais falhas clínicas que ainda ocorre estão mais relacionadas com os sistemas adesivos do que com as resinas compostas, se tratando de infiltração marginal, irritação pulpar, sensibilidade pós-operatória².

A adesão dos materiais restauradores em dentina é considerada mais difícil que no esmalte, devido à umidade existente nos túbulos dentinários e a sua composição sendo grande parte orgânica. Assim, a união da resina ao esmalte é mais favorável, pois o condicionamento ácido cria microporosidades onde o adesivo penetra aderindo-se mecanicamente (Figura 1)⁷^,⁸^,⁹.

Fig 1- Camada Hibrida e imbricamento no esmalte de adesivo convencional

Foi desenvolvido uma série de gerações de adesivos com o intuito de simplificar a técnica de aplicação, o que não contribuiu de sobremaneira para maior durabilidade da união⁶^,⁸.

Basicamente existe 4 grupos de sistemas adesivos, tabela 1. O principal grupo de adesivo é o sistema convencional de três passos, os quais podem ser muito eficazes na união à dentina, contudo existem alguns fatores que podem prejudicar esta união. Passos críticos como o controle do tempo de contato do ácido fosfórico com a dentina, controle da umidade, evitando exceder a secagem que pode levar ao colapso da rede de colágeno⁶^,¹⁰.

Visando simplificar os procedimentos clínicos, surgiu os sistemas de dois passos que possuem o ácido separado e combinam o primer e o adesivo juntos, e logo depois lançaram os sistemas adesivos autocondicionante de dois passos e de passo único⁷^,¹¹^,¹²^,¹³^,¹⁴^,¹⁵^,¹⁶^,¹⁷^,¹⁸^,¹⁹^,²⁰^,²¹. Por fim, lançaram os adesivos ditos Universais, os quais são uma versão de adesivos convencionais de 2 passos acrescido monômeros ácido. Com isso, podem ou não ser utilizados com ataque ácido prévio²².

Além de todos os cuidados durante a aplicação do sistema adesivo, é fundamental o emprego de uma técnica restauradora adequada, com adequado isolamento do campo operatório, pois a eficácia da adesão inclui o correto tratamento da superfície dental, evitando a contaminação do campo operatório, assim é de responsabilidade do cirurgião-dentista criar condições adequadas para que a ação do adesivo com o tecido dental seja bem-sucedida².

Evolução Histórica dos sistemas adesivos

Os primeiros adesivos surgiram na década de 80, o sistema adesivo de primeira geração que consistia em uma interação do ácido glicerofosfórico dimetracrilato que possuía uma molécula bifuncional ao grupo fosfato hidrofílico, capaz de interagir com os íons cálcio da hidroxiapatita da dentina, junto com o grupo metacrilato que aderia-se ao grupo metacrilato do compósito restaurador. Porém, essa união química era considerada fraca²³.

A segunda geração surgiu na mesma década, o sistema adesivo de segunda geração consiste em condicionamento prévio da dentina com ácido ortofosfórico a 40%, o que possibilitava a formação dos prolongamentos resinosos (tags) no interior dos túbulos. Esse procedimento não fazia a remoção total da smear, foi considerado melhor que os primeiros adesivos, pois conseguia uma adesão em esmalte condicionado e a dentina²³.

Os próximos foram os sistemas que começaram a utilizar o “primer”, que possibilita o aumento da capacidade de molhamento da dentina e são aplicados antes do bond ou Adesivo, produzindo maior eficácia da adesão, redução evidente de infiltração marginal, aumento da estabilidade da união à dentina. Porém, tal técnica apresenta uma aplicação mais complexa.

Em seguida, surgiram os primeiros adesivos convencionais de 3 passos que removem a smear, desmineralizam superficialmente a dentina e expõem a rede de fibras colágenas para posterior impregnação da área desmineralizada, por monômeros hidrofílicos. O "primer" hidrofílico é responsável por umedecer, penetrar e preencher toda estrutura desmineralizada ao redor do colágeno, formando a estrutura denominada camada híbrida (Figura 1)²⁴^,²⁵.

Logo após, o bond é aplicado sobre o "primer" para complementar o processo de selamento das estruturas desmineralizadas e unir-se ao material restaurador²⁶ (Figura 1). Tal sistema até hoje é considerado o padrão ouro dos sistemas de adesão à dentina⁶^,¹⁴^,²⁷.

Com o intuito de simplificar os sistemas adesivos foram desenvolvidos os sistemas convencionais simplificados de dois passos, onde o agente que possui afinidade com a água e proteínas (primer) está misturado com o agente de união (bond) em um único frasco. Ainda nesta geração de adesivos, a função de remover a smear continua em um passo separado de condicionamento com ácido fosfórico⁶. Tal adesivo conta com uma grande redução no tempo de aplicação da técnica adesiva, contudo, sua capacidade de selamento dentinário e resistência à degradação pela água são menores⁶^,¹⁸^,²⁸^,²⁹.

O próximo sistema adesivo a ser lançado foram os autocondicionantes de 2 passos, são os mais recentes sistemas adesivos, são considerados adesivos autocondicionantes, não removem a smear layer e os monômeros do primer possui caráter ácido, capaz de desmineralizar a dentina e formar a camada híbrida (Figura 2). Com isso, eliminamos o passo de condicionamento com ácido fosfórico, lavagem e controle de umidade dos tecidos dentais. Apesar destes adesivos formarem uma camada híbrida menor (Figura 2) que os adesivos convencionais, os autocondicionantes produzem resistência de união semelhantes aos convencionais¹⁸^,³⁰.

Fig.2-Camada hibrida e penetração no esmalte de adesivo autocondicionante

Tais passos são considerados os pontos críticos³¹, o erro nos procedimentos pode gerar o colapso da rede de colágeno, inadequada hibridização dos tecidos e polimerização do adesivo ⁶. Pelo fato destes sistemas serem aplicados diretamente sobre a dentina seca e o tratamento ácido dos tecidos dentários não serem dissociados da penetração dos monômeros resinosos evita uma série de problemas. Além disso, a aplicação do agente de união separado do primer é uma grande vantagem deste sistema (Figura 2). Por outro lado, temos uma união ao esmalte que ainda gera dúvidas nos clínicos, apesar de diversos trabalhos demonstrarem semelhanças de união em esmalte abrasionado⁷^,³².

Versões mais simplificadas deste sistema (autocondicionante de 1 passo) têm sido lançadas pelos fabricantes, porém não têm mostrado resultados satisfatórios ao longo do tempo¹⁶^,³³^,³⁴^,³⁵^,³⁶^,³⁷^,³⁸. A deficiência deste grupo de adesivos recai no seu baixo pH e alta permeabilidade³⁹^,⁴¹^,⁴²^,⁴³. Com isso, o adesivo não apresenta polimerização efetiva, o que consequentemente leva à baixa resistência de união e alta degradação hidrolítica¹⁸^,²⁸^,²⁹^,⁴⁴^,⁴⁵.

Visando superar os problemas dos autocondicionantes de 1, os fabricantes lançaram os adesivos ditos universais, ou o termo em inglês Multi-Mode. Estes adesivos foram desenvolvidos para serem aplicados tanto com a técnica de condicionamento ácido, quanto como um autocondicionante de 1 passo. Sua formulação é mais aproximada ao dos adesivos convencionais de 2 passos, porém com adição de monômeros ácidos de pH moderados (ph de 2-3)⁴⁶. Adesivos universais que apresentam em sua formulação o monômero ácido 10MDP têm se mostrado mais eficientes²²^,⁴⁷^,⁴⁸. A forma de utilização que tem mostrado melhores resultados clínicos e laboratoriais é o emprego da técnica de condicionamento ácido seletivo somente do esmalte, principalmente em restaurações posteriores ou que apresentem grande quantidade de esmalte nas margens⁴⁸^,⁴⁹.

CONSIDERAÇÕES GERAIS

O conhecimento profundo das estruturas dentais se faz extremamente necessário. Pois, as diferenças químicas e estruturais de cada tecido possuem interação diferente com os sistemas adesivos⁶^,²⁶. O esmalte, por possuir um alto conteúdo de mineral é considerado o menos preocupante²⁴.

É possível afirmar que o sistema adesivo autocondicionante, que vem revolucionando a técnica restauradora, possua melhor desempenho na dentina e sensibilidade pós-operatório relativamente menor, porém um grande desafio é enfrentado ao tratar da adesão em esmalte⁵⁰. A presença da camada aprismática do esmalte pode atuar como uma camada ácido resistente, dificultando a ação e adesão dos monômeros ácidos⁷^,⁵¹(Figura 2). Alguns autores sugerem a remoção da camada de esmalte aprismático com uma ponta diamantada ou empregar o ácido fosfórico apenas nas margens de esmalte, conhecida como técnica de adesão com condicionamento ácido seletivo⁵².

Vários autores estão de acordo que a união dos sistemas adesivos convencionais ao esmalte é satisfatória por ser um tecido altamente mineralizado, a união de substâncias hidrófobas como adesivos resinosos é facilitada; constatando a ausência de microinfiltração em esmalte independentemente do tipo de sistema adesivo empregado⁸^,¹³^,²⁰^,⁵³^,⁵⁴^,⁵⁵.

A dentina por sua vez é composta por 50% de material inorgânico, 30% de material orgânico e 20% túbulos dentinários e os prolongamentos odontoblásticos e fluido dentinário⁶^,⁵⁶. Estas características dificultam a penetração de monômeros e sua co-polimerização no interior do tecido. Para que isso possa ser possível uma série de componentes hidrófilos (primer) precisa atuar primeiro, para que os componentes hidrófobos possam penetrar e conferir resistência adequada (adesivo)⁵⁷. Além disso, devemos considerar a necessidade de evaporarmos o solvente antes da polimerização do adesivo. Tal componente é muito útil durante a fase de penetração da camada híbrida, porém sua permanência pode gerar problemas para polimerização, gerando áreas mais susceptíveis a degradação hidrolítica, microinfiltração marginal e sensibilidade pós- operatória¹⁸^,⁵⁸^,⁵⁹.

A smear layer deve ser considerada para adesão sobre dois aspectos. Um é sua função protetora natural, que obliteraria os túbulos dentinários e reduz a permeabilidade dentinária com mais eficiência do que qualquer verniz⁶⁰^,⁶¹; e interferiria na adaptação dos materiais dentários na dentina e também serviria como depósito de microorganismos e seus produtos, causando injúria pulpar.

Assim, o uso do sistema autocondicionante que são aplicado sobre a smear e dentina relativamente seca, evita certos problemas associados com o uso de passos separados. Estes sistemas autocondicionantes aumentam simultaneamente a permeabilidade dentinária, pela sua acidez intrínseca, e facilitam a penetração dos monômeros resinosos nas microporosidades produzidas na dentina; somado a isso, há a união química existente entre o monômero ácido e a hidroxiapatita que envolve a fibra de colágeno, o que gera maior estabilidade da interface de união⁶^,²¹^,⁶²^,⁶³. O passo de condicionar a dentina separadamente da penetração do adesivo pode gerar uma discrepância entre a profundidade de desmineralização e penetração do bond, gerando sensibilidade pós-operatória e futura degradação desde colágeno⁶⁴^,⁶⁵.

Dentre os adesivos autocondicionantes o melhor desempenho é obtido com os de dois passos, quando comparados com os de um passo, o qual é comercializado normalmente em dois frascos. Os valores de união obtidos pelos adesivos de dois passos são maiores, equiparando-se ao sistema adesivo convencional de três passos⁸^,⁴⁵^,⁶³.

O processo de adesão às estruturas dentárias vem sendo exaustivamente estudado nesta última década, e os sistemas autocondicionantes de dois passos passam a ser uma opção segura, principalmente quando predominam na cavidade a dentina, como é o caso de restaurações em dentes posteriores²⁰^,³⁸^,⁶³^,⁶⁶^,⁶⁷^.

O número de passos operatórios foi reduzido pela combinação do condicionador e primer (primer autocondicionante) ou do primer e adesivo (adesivo autocondicionante). Porém, esta simplificação não tem gerado resultados tão animadores na durabilidade da união.

Embora os resultados laboratoriais apontem para semelhante efetividade entre as diferentes técnicas, os resultados clínicos iniciais sugerem que a utilização de uma camada hidrófoba separadamente do primer produzem resultados superiores. Além disso, uma dificuldade deste adesivos é a adesão ao esmaltes sem preparo. Muitos clínicos associam o condicionamento ácido seletivo do esmalte para os adesivos autocondicionantes, contudo, o risco de condicionar a dentina acidentalmente é eminente o que pode ser um problema para este adesivos autocondicionantes, por sua incompatibilidade com a técnica do condicionamento ácido.

Os adesivos universais tem se mostrado uma opção eficiente para restaurações diretas principalmente em dentes posteriores. Tal adesivo, apresenta baixa sensibilidade pós operatória e relativa estabilidade hidrolítica. Os principais motivos deste desempenho é a utilização monômeros ácidos com pH moderado. Tais monômeros, como 10 MDP, apresenta um excelente grau de polimerização, ligação química com à hidroxiapatida tanto na dentina como do esmalte. Porém os melhores resultados destes adesivos universais sugerem o condicionamento do esmalte circundante à cavidade. Assim, mesmo se o clinico condicionar a dentina inadvertidamente, isso seria irrelevante, pois o adesivo apresenta componentes compatíveis com a técnica de condicionamento ácido. Tal fato seria bastante prejudicial para adesivos autocondicinantes de um e dois passos.

Sendo assim, mesmo com os vários trabalhos de pesquisa laboratoriais que existem hoje, estes apresentam limitações pela impossibilidade de simulação das condições orais, desta forma há necessidade de mais testes clínicos para uma compreensão mais fidedigna destes vários sistemas.

PASSOS CLINICOS SEQUENCIAIS DOS SISTEMAS ADESIVOS

CONVENCIONAL DE 3 PASSOS

Sabe-se que a dentina tem água e que isto é um fator importante na adesividade, pois a umidade mantém a trama de colágeno permeável, facilitando a infiltração dos monômeros resinosos do adesivo^58,59 Tabela 1 e Gráfico 1. Assim, o condicionamento com ácido fosfórico é realizado para que se consiga uma abertura dos túbulos dentinários, e o mesmo deve ser lavado através de spray de água e ar, lembrando que a água deve ser filtrada para que não haja contaminação do preparo. O tempo de contato do ácido no esmalte e dentina são de 30 e 15 segundos respectivamente².

Posteriormente aplica-se o Primer (monômeros bifuncionais) que realizaram o entrelaçamento entre a superfície úmida da dentina condicionada e o agente adesivo, assim, será estabilizada a rede de fibras colágenas e a evaporação do acumulo de água com auxílio do solvente presente no primer. Como resultado há um relativo aumento da energia livre de superfície da dentina, tornando-a capaz de obter uma boa interação com o adesivo⁴⁵.

O próximo passo é a aplicação do adesivo que formará uma camada hibrida uniforme e densa, se estendendo desde a zona de dentina não afetada pelo condicionamento ácido até a superfície das fibras colágenas expostas^6,60.

Gráfico 1- Indicação dos sistemas adesivos convencionais de 3 passos e 2 passos

CONVENCIONAL DE 2 PASSOS

Os fabricantes disponibilizam no mercado primer e adesivo em frasco único, o SAd convencional de dois passos sofre o mesmo procedimento clínico do de três passos contando como diferencial um passo a menos, pois o primer será disponibilizado juntamente com o adesivo². Tabela 1 e Gráfico 1

É importante ter preocupação com o condicionamento ácido, pois a ação ineficaz deste criará áreas onde a porosidade superficial ficará deficiente, não penetrando agente resinoso, o que comprometeria a adesão, resultando em selamento marginal ineficiente e possível sensibilidade pós-operatória^17,26.

AUTOCONDICIONANTE DE 2 PASSOS

É composto por um primer ácido e bond, podendo ser de passo único, Tabela 1 e Gráfico 2. Nesse tipo de procedimento não existe etapas separadas de condicionamento ácido, a modificação dos substratos cabe ao primer, tendo assim a função de tornar a estrutura dentária apta para desenvolver uma interação com o agente de adesão. O primer deve apresentar um pH baixo o suficiente para desmineralizar os cristais de hidroxiapatita do esmalte e da dentina^{6,8, 61}.

Gráfico 2- indicações de uso dos sistemas adesivos autocondicionantes de 2 passos

Mesmo que os primers acídicos desenvolvam uma função equivalente ao ácido fosfórico, por não ser lavado resulta em uma grande diferença entre os sistemas tradicionais e autocondicionantes, pois o processo de adesão autocondicionante não tem a necessidade de remover a lama dentinária, utilizando a smear layer como um substrato dentinário^{6, 61}.

Estes adesivos apresentam em sua composição altas concentrações de monômeros mais ácidos nos primers, portanto são capazes de dissolver e/ou modificar a smear layer e a porção superficial da dentina subjacente. Um melhor selamento poderia ocorrer com tais adesivos, já que não haveria discrepância entre a profundidade de condicionamento e a extensão de infiltração dos monômeros resinosos no substrato. Uma vantagem desse tipo de adesivo é que o selamento resultaria em menor ou nenhuma sensibilidade pós-operatória^{37, 62}. Após o primer, deve aplicar uma camada fina e uniforme do agente adesivo².

AUTOCONDICIONANTE DE PASSO ÚNICO

Todos os componentes são aplicados juntos (ácido, primer e adesivo). Podendo ser comercializados em frasco único ou separados em dois⁶², quando separado em dois frascos, uma gota de cada frasco é dispensado e misturado em um recipiente assim que for ser utilizado, também realizando a hibridização em um único passo (Tabela 1 e Gráfico 2). Nesta a smear layer também é usada como substrato dentinário².

ADESIVO UNIVERSAL

Pelo fato destes adesivos apresentarem componentes autocondicionantes, o condicionamento ácido prévio é opcional. Porém, uma conduta sugerida é o condicionamento do esmalte com ácido fosfórico 35% por 15-30 segundos. Com isso, a camada mais superficial do esmalte é removida pelo ácido, permitindo uma união micromecânica mais eficiente somado à união química do monômeros ácido (Tabela 1).

Assim, a técnica é o condicionamento da margem do esmalte por 15-30 segundo, lavamos por 20 segundos e secamos. Como não condicionamos a dentina, não precisamos controlar a umidade da dentina. Em seguida, aplicamos de forma ativa por 20 segundos o adesivos por toda cavidade aguardamos 20 segundos e fotopolimerização por 10 segundos (Tabela 1).

CONCLUSÃO

Os sistemas adesivos disponíveis no mercado apresentam bom desempenho clínico desde que utilizados dentro da indicação e técnica correta. Os adesivos com condicionamento ácido são mais sensíveis à técnica, com maiores chances de erro durante sua aplicação. Os autocondicionantes apresentam menor sensibilidade técnica, porém não são unanimidade em casos de grande quantidade de esmalte para adesão. A simplificação da técnica em qualquer um dos sistemas produz redução considerável na qualidade final da adesão.

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