FRATURA DENTAL

Existem vários estudos epidemiológicos sobre o assunto, e a maioria relata que os dentes mais afetados pelo trauma são os incisivos centrais superiores, e que a incidência mais frequente de fratura são encontradas na dentição permanente, enquanto luxações ocorrem mais em dentes decíduos. 

Isso se deve a fragilidade do periodonto de sustentação da criança, periodonto este que no momento do trauma não oferece tanta resistência ao impacto quanto o periodonto da dentição permanente.

Em todos os estudos epidemiológico o consenso é que o trauma dental provoca fraturas com mais frequência nos dentes anteriores especialmente nos dentes permanentes, geralmente apenas com o envolvimento da coroa dental.

O profissional deve fazer um correto diagnóstico da lesão para se obter um correto prognóstico. No diagnóstico é de suma importância conhecer a história do trauma e também saber do paciente ou responsável, a respeito de algum eventual tratamento anterior do dente envolvido.

Nos casos de fratura dental, é importante que se localize o fragmento deslocado, muitas vezes o próprio paciente traz consigo este fragmento, acondicionado ou não em meio adequado. No entanto, é comum o paciente ou seus pais perderem a parte fraturada do dente, ou não se preocuparem em procura-la no momento do trauma. Existem casos em que pode ocorrer aspiração ou deglutição do fragmento, em outros casos pode ocorrer também lacerações labiais associadas, com isso pode ocorrer o alojamento do fragmento nos tecidos moles, estas situações devem ser diagnosticadas radiograficamente.

A partir destes fatores, as fraturas são classificadas didaticamente em dois grupos genéricos de pré disposição ao trauma Baratieri 2010.

-            Grupo I – Dentes higidos de adolescentes e crianças, em que a fratura é resultado de trauma em atividades esportivas, quedas e acidentes com bicicletas, skates ou outras atividades de laser.

-            Grupo II _ Dentes de pacientes adultos, fragilizados por amplas restaurações e/ou lesões de cárie, tratados endodonticamente ou não, em que a fratura é resultado de trauma em acidentes automobilísticos, atividades esportivas, brigas e mesmo de funções oclusais parafuncionais ou não.

Estes grupos se subdividem em algumas classificações didaticamente expostas:

-CLASSE I – Fratura de esmalte.

-CLASSE II – Fratura de esmalte e dentina.

Um dente com fratura de esmalte não necessita de tratamento imediato. Havendo envolvimento dentinário, o tratamento deve ser realizado dentro de 48 horas. O prognóstico de uma fratura coronária não complicada tanto na dentição permanente como na decídua é bom.

-CLASSE III – Fratura de esmalte e dentina com exposição pulpar;

-CLASSE IV – Envolvimento de periodonto.

No caso de dentes anteriores fraturados, os fatores que devem ser considerados são:

• Atendimento inicial;
• Momento da restauração;
• Presença ou ausência do fragmento, (pode ou não ser aproveitado);
• Extensão periodontal da fratura (espaço biológico);
• Comprometimento pulpar (situação da polpa);
• Lesão associada ao ligamento periodontal / osso alveolar (luxações);

É comum, nos serviços de urgência, a presença de pacientes vítimas de traumatismo dentoalveolar. Para chegarmos a um correto diagnóstico, é necessário conhecer como são classificados estes traumatismos e quais são as estruturas envolvidas. Uma boa anamnese, um bom exame clínico e exames complementares são indispensáveis na instituição de um plano de tratamento rápido e adequado. O acompanhamento pós-operatório é de fundamental importância para o prognóstico.

O traumatismo dentoalveolar envolve três estruturas básicas: dentes, porção alveolar e tecidos moles adjacentes. O tipo de dano e as estruturas atingidas orientam o tratamento. Enfatizaram que para cada tipo de trauma haveria ou não uma forma de contenção, e o tempo que o paciente permanecesse imobilizado seria diretamente proporcional ao de cicatrização das estruturas lesadas.

 O prognóstico depende do grau de envolvimento das estruturas atingidas, do seu estágio de desenvolvimento e do tempo transcorrido entre o acidente e o atendimento.

I-Exame Clínico

Deve iniciar pelo exame dos tecidos moles, sendo indispensável a lavagem destes. Em seguida, devem-se examinar os tecidos dentários, para se detectar a presença de fraturas. Verifica-se a mobilidade dentária, faz-se o teste de percussão e o teste da sensibilidade elétrica. Saliência óssea na maxila ou na mandíbula, maloclusão ou mordida aberta podem ser indicativos de fratura .

II-Exames Complementares

Lesões penetrantes do lábio necessitam de radiografias para a localização de corpos estranhos. Incidências oclusais e periapicais com modificações na angulação vertical nos orientam no diagnóstico.

III-Classificação

As duas maiores estruturas comprometidas em um dano dentoalveolar são o pulpar e o periodontal.

A fratura coronária pode envolver:

a) apenas, o esmalte 

b) esmalte e a dentina (não complicada);

c) esmalte, a dentina e a polpa (complicada);

d) uma porção da raiz (fratura corono-radicular), envolvendo ou não a polpa dental (complicada e não complicada). 

e) Fissura ou infração ocorre, quando não há perda da estrutura dental.

O traumatismo dentoalveolar constitui-se grande parte das urgências nos consultórios odontológicos. Crianças e adolescentes estão particularmente predispostos, ao realizarem atividades de risco. A primeira consulta é fundamental para o sucesso terapêutico, mas o acompanhamento a longo prazo é, da mesma forma, essencial para prevenir futuras complicações que possam estar associadas ao trauma e à instituição de um tratamento imediato.

Face ao exposto, a partir do exame de cada caso e considerando as características do paciente, a partir dos dados obtidos em sua anamnese, opta-se por métodos terapêuticos adequados ao diagnóstico estabelecido.

Anamnese:

•      Saúde geral do paciente;
•       Quando e como decorreu o acidente;
•       Local onde ocorreu a injúria;
•       Tempo decorrido desde o traumatismo até o  exame;
•       Traumas anteriores com envolvimento dentário;
•       Tratamento eventualmente realizado;
•       Avaliar ATM.

Exame clinico dos tecido Moles

OBSERVAR:

1.      Laceração de tecidos mole;

2.      Grau da lesão;

3.      Presença de fragmento ou corpo estranho dentro dos tecidos moles;

4.      Se necessário encaminhar para atendimento médico especializado.

Exame dos tecidos duros

      AVALIAR: Grau de erupção dental

•       Extensão da fratura e quantidade de tecido dental envolvido;
•       Teste de mobilidade;
•       Teste de percussão;
•       Exame do fragmento dentário.

ANÁLISE DO FRAGMENTO

•      Grau de desidratação;
•      Grau de adaptação.

Exame radiográfico indicará:

1.      Condições do periodonto e do ápice;

2.      Presença ou não de tratamento endodôntico;

3.      Relação fratura/crista óssea;

4.      Grau de rizogênese do dente.

A parte perdida da coroa pode ser geralmente reconhecida, ao passo que linhas de fissura não podem ser vistas.

     Plano de tratamento

     Considerar os fatores:

1.      Estado de saúde geral do paciente;

2.      Fator emocional;

3.      Quadro pulpar e/ou periodontal;

4.      Inadequação do meio bucal.

      FATOR EMOCIONAL

1.      Paciente e familiares sob estresse;

2.      Perda de parte do elemento dental e perda de parte de sua identidade ainda em formação;

3.      Recuperação da perda;

4.      Lembrar o tempo do tratamento.

QUADRO PULPAR E/OU PERIODONTAL

Pode ser dificultado:

1.      Resposta pulpar duvidosa

2.      Lesões em tecidos moles

3.      Fator emocional

Fratura da coroa com Exposição pulpar

Objetivos:

1.      Reconhecer alterações resultantes de exposição e de luxações;

2.      Determinar opções de tratamento;

3.      Providenciar cuidado emergencial e definitivo.

Definição do Aspecto Clínico

1.      Fratura complicada da coroa;

2.      Luxação – polpa vermelho viva, cianótica ou isquêmica, poderá haver sangramento espontâneo.

Imagem Radiográfica

1.      Perda de substância dental aparente, bem como alterações periodontais no caso de luxação concomitante.

Considerações Biológicas:

2.      Exposição – agressão direta e indireta a polpa que responde com uma reação inflamatória e subsequente formação de tecido de granulação

Princípios de Tratamento:

3.      Selar túbulos dentinários expostos e proteger a polpa; restaurar a função e a estética originais do dente.

INADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL

      Escovação incorreta:

                  - Devido ao trauma;

                  - Maus hábitos de higiene.

Tratamento Imediato

Feito na primeira sessão. Poderão ser realizados procedimentos tais como:

            - Reposicionamento do dente no alvéolo;

            - Proteção pulpar e/ou dentinária;

            - Esplintagem de dentes com mobilidade;

            - Orientação de higiene e/ou repouso mastigatório, dor;

            - Se as condições permitirem realizar a colagem na 1^a sessão.

Tratamento mediato

Poderá ser de dois tipos:

1.      Restaurações adesivas indiretas: tratamentos protéticos, coroas metalo-plásticas, metalo-cerâmicas ou porcelana pura.

2.      Restaurações adesivas diretas: resinas compostas ou colagem de fragmentos dentários.

3.      Colagem de fragmentos

Vantagem:

•      Estética;
•      Melhor função (manutenção da guia anterior);
•      Fator emocional e social positivo;
•      Técnica simples e rápida.

Tática operatória

1- Profilaxia -  Pasta profilática e taças de borracha

2- Seleção da cor-  Mesma cor que a do remanescente dental

3- Anti-sepsia e anestesia

4- Prova do fragmento

Verificar: 

• O grau de desidratação;
•  Estrutura dental remanescente;
• A perda ou não de espaço;
• 3Adaptação do fragmento

Preparo do fragmento e remanescente dentais Isolamento do campo operatório

•         Compensar a espessura da base;
•         Criar espaço no fragmento para alojar um pino;
•         Estética

Procedimentos adesivos (polpas expostas)

•           Revestimento com hidróxido de cácio em pó;
•           Cimento de Hidróxido de Cálcio foto ativado;
•           Sistema adesivo não acetonado;
•          Resina composta.

Acabamento e polimento

            1ª Etapa

· Proximal - Lâmina de bisturi nº 12 e tiras de lixa
2ª Etapa

· Vestibular - Sistemas de discos de lixa abrasivos sequenciais.

3° Etapa

Palatino - Brocas multilaminadas, pontas diamantadas de granulação fina e extrafina, seguidas por borrachas e pastas abrasivas.

Restaurações com compósitos em dentes anteriores fraturados

Protocolo Clínico

1-Manobras prévias

·         Análise da radiografia;

·         Análise dos dentes fraturados com os dentes antagônicos e vizinho;

·         Análise da estética.

2- Seleção das resinas compostas

Associação de resinas de micropartículas e micro-híbridas. Enquanto as resinas micro-híbridas são usadas para reproduzir o esmalte palatal, a dentina e conferir resistência flexural a restauração, as de micropartículas são empregadas superficialmente para reproduzir o esmalte vestibular e suas características de lisura, brilho, e transparência.

3- Preparo cavitário

·         Confecção do bisel:

·         Vantagens: Razões estéticas;

·         Aumento da área superficial para o condicionamento ácido;

·         Possibilita a remoção da camada superficial do esmalte externo rica em flúor, aprismática e, por conseqüência, menos energética;

·         Melhor adaptação marginal e, por conseguinte, menor infiltração.

3-Condicionamento ácido total (esmalte e dentina)

·         Condicionamento total com ácido fosfórico à 37% por 30’ em esmalte e 15’ em dentina

4- Seleção, instalação e estabilização do sistema matriz

·         Matrizes transparentes em forma de tiras;

·         Matrizes em forma de ângulo;

·         Matrizes em forma de coroa total;

·         Matriz de silicona (superfície palatina);

5-Acabamento e polimento

·         Proximal - Lâmina de bisturi nº 12 e tiras de lixa

·         Vestibular - Sistemas de discos de lixa abrasivos sequenciais.

·         Palatino - Brocas multilaminadas, pontas diamantadas de granulação fina e extrafina, seguidas por borrachas e pastas abrasivas.