Saúde da Boca

terça-feira, 2 de maio de 2017

Isolamento do Campo Operatório

1.Conceito
É um conjunto de procedimentos que tem por finalidade eliminar ou diminuir a umidade para a realização dos tratamentos dentais em condições assépticas e restaurar os dentes de acordo com as indicações do material.
2. Objetivo

Independentemente do tipo de isolamento realizado (mecânico ou químico), sua utilização visa:

· Controlar a umidade durante os procedimentos clínicos. Esta umidade pode ser proveniente, por exemplo, dos fluidos do sulco gengival, saliva e sangramento gengival;

· Retração e acesso. Os detalhes dos procedimentos restauradores são dificilmente controlados se não houver uma retração gengival apropriada e um afastamento das estruturas presentes na cavidade bucal que permita o acesso ao tratamento;

· Proteção do paciente e operador. No caso do paciente, o isolamento pode evitar danos acidentais aos tecidos moles da cavidade bucal, a aspiração de pequenos instrumentos ou produtos provenientes dos procedimentos restauradores além de diminuir a contaminação. Esta última característica é também favorável ao profissional⁷.

A realização do isolamento do campo operatório é base para maior produtividade e consequentemente maior lucro na Odontologia atual.

3. Isolamento Relativo

3.1 Indicações

Este tipo de isolamento deve ser utilizado principalmente quando houver impraticabilidade do uso do isolamento absoluto. Além disso, também pode ser empregado em procedimentos de curta duração como exame clínico, aplicação tópica de flúor, polimento dental e aplicação de selante; bem como moldagens, realização de restaurações provisórias e cimentação de provisórios⁸.

3.2 Materiais utilizados

ð Rolos de algodão;

ð Gaze;

ð Cânula para aspiração;

ð Prendedor de rolo de algodão;

ð Afastador;

ð Pinça;

ð Sonda;

ð Espelho.

A cânula de aspiração pode ser metálica ou de plástico (descartável), de alta ou baixa potência. A sua utilização visa impedir o acúmulo de saliva, evitar a deglutição de saliva e auxiliar a manter o campo operatório seco. Entretanto alguns cuidados devem ser observados durante a sua utilização:

ð A extremidade da ponta ativa deve ficar para trás e com ligeira inclinação para cima;

ð Deve-se proteger o assoalho da cavidade bucal sob o sugador;

ð O sugador deve ser removido periodicamente;

ð Evitar o deslocar o sugador durante a instrumentação;

ð Não poderá ser utilizado como único meio de remoção da saliva;

ð Os tecidos moles devem ser lubrificados para impedir irritação.

O Prendedor de rolo de algodão é utilizado no tratamento de dentes inferiores. Este artifício tem a finalidade de manter a língua em posição, juntamente com os rolos de algodão e gaze, facilitando o acesso ao dente e protegendo o paciente.

3.3 Técnica

Após a determinação da área a ser isolada, a mucosa deve ser seca com jatos de ar para então posicionar o material de absorção na área previamente determinada. A auxiliar é responsável por manter estes materiais em posição, sendo que eles devem ser trocados quando estiverem saturados. O espelho também pode ser utilizado para afastar os tecidos. Após o término do procedimento, para a remoção dos materiais de absorção pode ser necessário umidecê-los usando um spray ar/água, prevenindo a remoção acidental do epitélio dos lábios, bochechas ou assoalho da cavidade bucal⁷.

4. Isolamento Absoluto

É um meio intrabucal utilizado para isolar um ou mais dentes, proporcionando campo operatório limpo, seco e ideal, possibilitando a visibilidade máxima da área ser tratada, protegendo os lábios, a língua e as bochechas do paciente e eliminando a presença de umidade.

4.1 Vantagens do Isolamento Absoluto

ð Manter o campo operatório limpo e seco: o profissional consegue uma melhora em seus procedimentos clínicos como remoção de tecido cariado, preparo cavitário e inserção dos materiais restauradores. Há um menor de risco de problemas pós-operatórios provenientes da contaminação com os fluidos bucais. O tempo ganho pelo operador em trabalhar em um campo limpo com uma boa visibilidade compensa o tempo gasto para a colocação do isolamento absoluto⁴.

ð Melhor acesso e visibilidade: o afastamento gengival conseguido promove um melhor acesso e visibilidade dos aspectos gengivais dos preparos cavitários, pois afastam as bochechas, o lábio e a língua e controlam a umidade no campo de trabalho⁷.

ð Aumenta as propriedades dos materiais: os materiais restauradores diminuem as suas propriedades físicas se utilizados em um campo úmido. Mesmo a aplicação tópica de flúor deve ser preferencialmente realizada com isolamento absoluto, pois a umidade interfere na liberação de flúor, diminuindo a efetividade deste procedimento^1,8.

ð Proteção do paciente e operador: impede o paciente de engolir ou aspirar pequenos instrumentos, produtos provenientes dos procedimentos restauradores ou qualquer outro tipo de elemento estranho, protege os tecidos moles da cavidade bucal de irritação pelos materiais utilizados ou danos pelos instrumentais. O operador fica protegido das infecções presentes na boca do paciente⁶.

ð Eficiência operatória (aumento da produtividade): mantêm a boca do paciente aberta durante todo o procedimento, desencoraja pacientes excessivamente falantes, a irigação que pode ser utilizada é imediatamente eliminada, facilita procedimentos restauradores em todo o quadrante, pode ser realizado pela auxiliar⁷.

ð Redução da contaminação: a contaminação se restringe à uma área de aproximadamente 40 cm da cavidade bucal, por este motivo o isolamento absoluto reduz sensivelmente a contaminação ambiental durante o tratamento odontológico.

4.2 Desvantagens do Isolamento Absoluto

ð Tempo gasto: esta desvantagem pode ser eliminada com o simples uso como rotina. Demoraria de 3 a 5 minutos que é praticamente o tempo necessário para a anestesia produzir efeito;

ð Dificuldade de aplicação em determinados casos: dentes pouco erupcionados, alguns terceiros molares e dentes mal-posicionados;

ð Dor e desconforto ao paciente;

ð Intolerância por pacientes asmáticos ou pacientes alérgicos ao material da borracha.

4.3 Materiais e Instrumentais utilizados em procedimentos de Isolamento Absoluto

ð Dique de borracha;

ð Arco porta-dique;

ð Perfurador de borracha;

ð Pinça porta-grampos;

ð Grampos;

4.4 Dispositivos Auxiliares

O dique de borracha pode ser fornecido em rolos ou pré-cortados, além de diferentes espessuras: 0,15mm (fino), 0,2mm (médio), 0,25mm (grosso), 0,3mm (extra-grosso). A borracha espessa tem boa resistência ao rompimento e promove o máximo de afastamento e proteção aos tecidos moles subjacentes. Com relação à cor, as borrachas escuras são mais indicadas pois contrasta com o dente e reflete menos luz⁵.

Os materiais auxiliares utilizados nos procedimentos de isolamento absoluto, tais como:

ð Tesoura

ð Guardanapo de papel

ð Tira de lixa de aço

ð Fio dental

ð Sabão de barba ou vaselina

ð Godiva / Lâmpada à álcool

ð Caneta esferográfica

ð Cânula de aspiração (baixa/alta potência)

ð Cunha plástica ou de madeira

O porta-dique será o responsável pela fixação do lençol de borracha, mantendo-o estendido, firme e liso. A periferia do dique deve ficar fora da boca do paciente. Existem vários tipos detes dispositivos, mas devem apresentar 7 pinos (6 laterais e 1 central). Exs.: Arco de Young; Arco de Enodon, Arco de Ian, Arco de Wizzard, etc.

Os orifícios realizados na borracha são realizados com o perfurador, que apresentam 5 perfurações circulares e uniformes em uma plataforma giratória. Estas perfurações possuem diâmetros diferentes, pois cada uma corresponde à um determinado tamanho de dente.

Existem vários desenhos de pinças porta-grampos, mas possuem essencialmente 1 ponta ativa, mola e um cursor que trava a pinça aberta. São utilizados para aumentar a abertura do grampo, permitindo que o mesmo supere o diâmetro oclusal do dente. Ele deve assentar o grampo apicalmente à altura do contorno axial.

Os grampos têm a finalidade de reter o dique de borracha, mantendo a borracha em posição, além de promover o afastamento gengival. Deve ser selecionado aquele que melhor se adapte ao dente que o irá receber. Partes do grampo: arco flexível, garras, asas e perfurações esféricas ou retangulares para a colocação/remoção do grampo. Os grampos podem ser classificados quanto à forma e quanto à finalidade. Classificação dos grampos quanto à forma:

ð sem asa;

ð com asa.

A classificação dos grampos quanto à finalidade é a seguinte:

ð Grampos comuns:

ð 200 a 205 - Molares

ð 206 a 209 - Pré-molares

ð 210 e 211 - Anteriores

ð Grampos para retração:

ð 212 - Anteriores

ð 1A - Posteriores

ð Gampos especiais:

ð 26 - Molares

ð W8A - Posteriores

ð 14A - Posteriores

ð 14 - Molares

Alguns grampos podem ser adaptados para determinado dente através de desgastes. Por exemplo, o grampo 212, de Ferrier, indicado para retração gengival, necessita em alguns casos, modificações que consistem na curvatura da garra lingual para incisal e da vestibular para apical, da seguinte maneira: as garras são aquecidas em lâmpada à álcool, mantendo-se o grampo em posição com um alicate 121; com outro alicate do mesmo tipo, faz-se a curvatura das mesmas. Este tipo de grampo deve sempre ser imobilizado com godiva às superfícies dentárias.⁵ Visando facilitar o acesso ou, ainda, trabalhos simultâneos em dois dentes, o grampo 212 pode ainda sofrer outras modificações, removendo-se a alça de um dos lados, além das garras de preensão.⁵

4.5 Operações prévias à realização do isolamento absoluto

Antes de se iniciar a colocação do isolamento absoluto na boca do paciente, devem ser realizadas algumas operações prévias na boca do paciente a fim de se remover qualquer empecilho que possa atrapalhar o bom andamento do isolamento, e também no dique de borracha.

4.5.1 Preparo da boca

ð Limpeza dos dentes e polimento coronário

ð Proteção dos tecidos moles com um lubrificante

ð Verificação dos contatos proximais (fio dental, tira de lixa, discos de granulação fina)

ð Teste do grampo

ð Separação mecânica quando necessária

ð Colocação de um guardanapo de papel ao redor da boca do paciente

4.5.2 Preparo do dique de borracha

ð Selecionar o tamanho, a cor e a espessura

ð Demarcar a posição dos orifícios na borracha

ð Perfuração da borracha

ð Lubrificação da borracha

O número de dentes a serem incluídos no campo a isolar deve ser o maior número possível. Deve ser isolado no mínimo 3 dentes ou 4 (um para distal e dois para mesial), com exceção no tratamento endodôntico onde somente o dente a ser tratado será isolado. Contudo, está não é uma regra fixa, vária com a situação clinica, devemos ter em mente que quanto mais dentes isolados melhor será o campo de visão. Quando for se trabalhar em dentes anteriores, até a mesial do canino, deve-se isolar de pré-molar a pré-molar. Para os procedimentos na superfície distal do canino, deve-se isolar desde o 1^o molar até o incisivo lateral. E segundo Mondelli, quando for operar em dentes posteriores, deve-se isolar dois dentes para distal até o canino do lado oposto ao que está trabalhando.

Com relação à posição dos orifícios na borracha, nos dentes posteriores eles são demarcados na fossa central, enquanto que nos anteriores, na incisal. A distância entre eles deve ser igual à distância entre os eixos longitudinais dos dentes, tendo a mesma disposição dos dentes na boca. Existem alguns fatores que determinarão o espaço e a relação entre os orifícios a serem perfurados na borracha⁵:

ð Tamanho dos dentes: quanto maiores, maior o espaço entre estes orifícios;

ð Contorno dos dentes: dentes ovóides e cônicos e com ameias V e L extensas requerem maior espaço entre os orifícios que os tipos quadrangulares, com pequeno espaço interdental;

ð Altura da gengiva interdental: quanto mais baixa a papila interdental, menor a distância entre os orifícios;

ð Espaço entre os dentes ou ausência de dentes: o espaço na borracha deve ser igual à distância entre os eixos logitudinais dos dentes adjacentes.

ð Má posição dos dentes no arco dental: os orifícios devem ser perfurados exatamente na mesma relação de posição de cada dente no arco;

ð Posição da cavidade no dente: nos casos de restauração gengival, o orifício deve ser deslocado 2mm para vestibular, permitindo uma quantidade de borracha suficiente para invaginação apropriada na área gengival.

4.5.2.1 Métodos de demarcação e perfuração da borracha:

ð divisão em quadrantes;

ð marcação diretamente na boca ou no modelo de gesso;

ð carimbo ou cartão perfurado;

ð dique pré-marcado.

4.6 Técnicas de colocação do isolamento absoluto

ð Coloca-se o grampo, depois a borracha, mantendo-se a borracha frouxa no porta-dique. Deve-se utilizar grampos sem asa (Técnica de Stibbs).

ð “Técnica de Ingrahan” (técnica do capuz): prende o grampo na borracha, solta a borracha do porta-dique, prende-se o grampo e o leva à boca juntamente com a borracha. Passa-se a borracha pelo arco do dente, formando-se um capuz. Depois coloca-se novamente o porta-dique. Deve-se usar grampos sem asa.

ð Colocam-se a borracha e o arco, depois o grampo. Mais utilizado em procedimento em dentes isolados (Técnica de Ryan).

ð Coloca-se o conjunto grampo-arco-borracha. Não necessita de grampos especiais, mas pode-se perder a visibilidade (Técnica de Parulla).

A técnica de colocação depende do caso em particular e da preferência do profissional. Depois de colocado o grampo em posição, passa-se a borracha pelos outros dentes, podendo também serem realizadas amarrias com fio dental nestes outros dentes. Além disso, existem algumas regras gerais para a colocação do isolamento absoluto: esterelização do grampo; utilização de fio dental; invaginação da borracha no sulco gengival dos dentes, impedindo a penetração de saliva; colocação de grampo no lado oposto sem perfurar.

A remoção do dique de borracha deve ser cuidadosa, removendo-se primeiro o grampo, em seguida a amarria e corta-se a borracha interdentária. Depois realiza-se uma irrigação com água e faz-se o massageamento da área isolada^5,7.

A fixação do dique de borracha pode ser realizada, além do grampo, com fio dental apenas, com tira de borracha e com godiva. Existem algumas situações especiais para a utilização do isolamento absoluto:

ð moldagem transcirúrgica;

ð cimentação;

ð prótese fixa.

4.7 Dispositivos Auxiliares no Isolamento do Campo Operatório

4.7.1 Substâncias Químicas Sistêmicas (drogas sialopressoras)

Estas drogas atuam sobre o sistema parassimpático, diminuindo o fluxo salivar, como os derivados da atropina e da escopolamina ou similares. (Ex. Atroveran, Dramamine, etc.). Podem ser observados alguns efeitos colaterais com a utilização destas drogas como taquicardia, inibição da secreção gástrica, retenção urinária, dilatação e dificuldade de acomodação da pupila, diminuição da secreção sudorípara e aumento da pressão intra-ocular. Na eventualidade destas ocorrências a droga deverá ser suprimida⁵.

Nos pacientes que apresentam fluxo salivar intenso pode-se administrar estas drogas trinta minutos antes do atendimento. Entretanto são contra-indicadas para pacientes portadores de glaucoma, por aumentar a pressão intra-ocular⁵.

4.7.2 Fios Retratores

Os fios retratores, mais comumente utilizados para moldagens, podem também ser utilizados quando da exigência de afastar o tecido gengival para a confecção de restaurações.³ Estes fios retratores controlam a saída de fluídos sulculares e/ou hemorragias. A retração gengival adequada que pode ser conseguida com a utilização destes fios, facilita o acesso e a visibilidade de todos os tecidos em que se está operando, além de ajudar a previnir danos no tecido gengival durante a confecção dos preparos cavitários⁷.

Os fios ou cordas retratoras podem ou não estar embebidos em soluções químicas que provocam a vasoconstricção periférica, na maioria das vezes a epinefrina, mas também podem ser utilizados o cloreto de alumínio e o sulfato de alumínio. O fio deve ser colocado parte no interior do canal e parte permanecer fora e com cerca de 3 minutos obtêm-se um afastamento satisfatório ³.

A colocação do fio deve ser feita com a gengiva previamente desidratada, o comprimento do fio deve ser pouco maior que o diâmetro do dente e a colocação deve ser feita com uma espátula sem a extremidade cortante. Em hipótese alguma a saliva pode contatar com o fio, pois este perderia sua ação ³.

No caso de lesões cervicais, o fio deve ser inserido antes do preparo cavitário, e no caso de lesões proximais antes da remoção do tecido infectado. Quando o tratamento envolver a região proximal, pode haver a necessidade de colocação de dois fios retratores para se conseguir uma melhor reprodução margem gengival e também porque a gengiva interdental é difícil de retrair⁷.

Com relação às substâncias químicas utilizadas com o fio, segundo Bartled,² existem relatos de pacientes que se sentiram desconfortados com o uso da epinefrina, indo estes distúrbios de moderada sudorese até intensa taquicardia. Por outro lado, a literatura relata a possibilidade de a epinefrina provocar efeitos de retração gengival. Com qualquer tipo de substância, o tempo de afastamento é importante, deve-se seguir a orientação do fabricante, mas em média o tempo é de 10 minutos no máximo³.

5. Referências Bibliográficas

1 ADA Concil on Dental Materials, Instruments and Equipament. Posterior composite resins. J. Am. Dent. Assoc., v.112, p.707, 1986.

2 BARTLETT, J.A. Tissue management precedent, the elastic impression. Detroit Dent. Bull., v.30, p.6-8, 1961.

3 BUSATO, A.L.S. et al. Dentística: Restaurações em dentes posteriores. São Paulo, Editora Artes Médicas, 1996. 301p.

4 DININ, A. Rubber dam: a simple procedure. Dent. Items Internest., v.73, p.113, 1951.

5 MONDELLI, J. et al. Procedimento pré-clínicos. São Paulo, Editorial Premier, 1998. 258p.

6 MONDELLI, J. et al. Dentística Operaória. São Paulo. 2017.

7 SAMARANAYABE, L.P., REID, J., EVANS, D. The efficacy of rubber dam isolation in reducing atmospheric bacterial contamination. ASDC J. Dent. Child., v.56, p.442, 1989.

8 STURDEVANT, C.M. The art and science of operative dentistry. 3ed. St. Louis, Ed. Mosby, 1995. 824p.

9 VAN DIJKEN, J.W.V., HORSTEDT, P. Effect of the use of ruber dam versus cotton rolls on marginal adaptation of composite resin fillings to acid-etched enamel, ACTA Odontol. Scand., v.45, p.303, 1987.

quarta-feira, 19 de abril de 2017

SISTEMAS ADESIVOS E PRINCIPAIS PASSOS DAS TÉCNICAS DE ADESÃO DENTE/RESINA COMPOSTA.

INTRODUÇÃO

Para que os procedimentos restauradores tenham uma longa durabilidade é imprescindível que se consiga uma união eficaz entre dente e materiais restauradores¹. Desde o início, uma das grandes preocupações foi encontrar um material restaurador que apresentasse bom selamento marginal, biocompatível e com boa resistência à abrasão. Assim, a Era adesiva foi um dos principais avanços da odontologia².

No entanto, a efetividade da técnica só foi possível após os achados de Buonocore e depois de Nakabayashi³^,⁴^,⁵, os quais introduziram a técnica de condicionamento ácido, reduzindo a falta de união dos materiais restauradores com as estruturas dentais⁶

Contudo, as principais falhas clínicas que ainda ocorre estão mais relacionadas com os sistemas adesivos do que com as resinas compostas, se tratando de infiltração marginal, irritação pulpar, sensibilidade pós-operatória².

A adesão dos materiais restauradores em dentina é considerada mais difícil que no esmalte, devido à umidade existente nos túbulos dentinários e a sua composição sendo grande parte orgânica. Assim, a união da resina ao esmalte é mais favorável, pois o condicionamento ácido cria microporosidades onde o adesivo penetra aderindo-se mecanicamente (Figura 1)⁷^,⁸^,⁹.

Fig 1- Camada Hibrida e imbricamento no esmalte de adesivo convencional

Foi desenvolvido uma série de gerações de adesivos com o intuito de simplificar a técnica de aplicação, o que não contribuiu de sobremaneira para maior durabilidade da união⁶^,⁸.

Basicamente existe 4 grupos de sistemas adesivos, tabela 1. O principal grupo de adesivo é o sistema convencional de três passos, os quais podem ser muito eficazes na união à dentina, contudo existem alguns fatores que podem prejudicar esta união. Passos críticos como o controle do tempo de contato do ácido fosfórico com a dentina, controle da umidade, evitando exceder a secagem que pode levar ao colapso da rede de colágeno⁶^,¹⁰.

Visando simplificar os procedimentos clínicos, surgiu os sistemas de dois passos que possuem o ácido separado e combinam o primer e o adesivo juntos, e logo depois lançaram os sistemas adesivos autocondicionante de dois passos e de passo único⁷^,¹¹^,¹²^,¹³^,¹⁴^,¹⁵^,¹⁶^,¹⁷^,¹⁸^,¹⁹^,²⁰^,²¹. Por fim, lançaram os adesivos ditos Universais, os quais são uma versão de adesivos convencionais de 2 passos acrescido monômeros ácido. Com isso, podem ou não ser utilizados com ataque ácido prévio²².

Além de todos os cuidados durante a aplicação do sistema adesivo, é fundamental o emprego de uma técnica restauradora adequada, com adequado isolamento do campo operatório, pois a eficácia da adesão inclui o correto tratamento da superfície dental, evitando a contaminação do campo operatório, assim é de responsabilidade do cirurgião-dentista criar condições adequadas para que a ação do adesivo com o tecido dental seja bem-sucedida².

Evolução Histórica dos sistemas adesivos

Os primeiros adesivos surgiram na década de 80, o sistema adesivo de primeira geração que consistia em uma interação do ácido glicerofosfórico dimetracrilato que possuía uma molécula bifuncional ao grupo fosfato hidrofílico, capaz de interagir com os íons cálcio da hidroxiapatita da dentina, junto com o grupo metacrilato que aderia-se ao grupo metacrilato do compósito restaurador. Porém, essa união química era considerada fraca²³.

A segunda geração surgiu na mesma década, o sistema adesivo de segunda geração consiste em condicionamento prévio da dentina com ácido ortofosfórico a 40%, o que possibilitava a formação dos prolongamentos resinosos (tags) no interior dos túbulos. Esse procedimento não fazia a remoção total da smear, foi considerado melhor que os primeiros adesivos, pois conseguia uma adesão em esmalte condicionado e a dentina²³.

Os próximos foram os sistemas que começaram a utilizar o “primer”, que possibilita o aumento da capacidade de molhamento da dentina e são aplicados antes do bond ou Adesivo, produzindo maior eficácia da adesão, redução evidente de infiltração marginal, aumento da estabilidade da união à dentina. Porém, tal técnica apresenta uma aplicação mais complexa.

Em seguida, surgiram os primeiros adesivos convencionais de 3 passos que removem a smear, desmineralizam superficialmente a dentina e expõem a rede de fibras colágenas para posterior impregnação da área desmineralizada, por monômeros hidrofílicos. O "primer" hidrofílico é responsável por umedecer, penetrar e preencher toda estrutura desmineralizada ao redor do colágeno, formando a estrutura denominada camada híbrida (Figura 1)²⁴^,²⁵.

Logo após, o bond é aplicado sobre o "primer" para complementar o processo de selamento das estruturas desmineralizadas e unir-se ao material restaurador²⁶ (Figura 1). Tal sistema até hoje é considerado o padrão ouro dos sistemas de adesão à dentina⁶^,¹⁴^,²⁷.

Com o intuito de simplificar os sistemas adesivos foram desenvolvidos os sistemas convencionais simplificados de dois passos, onde o agente que possui afinidade com a água e proteínas (primer) está misturado com o agente de união (bond) em um único frasco. Ainda nesta geração de adesivos, a função de remover a smear continua em um passo separado de condicionamento com ácido fosfórico⁶. Tal adesivo conta com uma grande redução no tempo de aplicação da técnica adesiva, contudo, sua capacidade de selamento dentinário e resistência à degradação pela água são menores⁶^,¹⁸^,²⁸^,²⁹.

O próximo sistema adesivo a ser lançado foram os autocondicionantes de 2 passos, são os mais recentes sistemas adesivos, são considerados adesivos autocondicionantes, não removem a smear layer e os monômeros do primer possui caráter ácido, capaz de desmineralizar a dentina e formar a camada híbrida (Figura 2). Com isso, eliminamos o passo de condicionamento com ácido fosfórico, lavagem e controle de umidade dos tecidos dentais. Apesar destes adesivos formarem uma camada híbrida menor (Figura 2) que os adesivos convencionais, os autocondicionantes produzem resistência de união semelhantes aos convencionais¹⁸^,³⁰.

Fig.2-Camada hibrida e penetração no esmalte de adesivo autocondicionante

Tais passos são considerados os pontos críticos³¹, o erro nos procedimentos pode gerar o colapso da rede de colágeno, inadequada hibridização dos tecidos e polimerização do adesivo ⁶. Pelo fato destes sistemas serem aplicados diretamente sobre a dentina seca e o tratamento ácido dos tecidos dentários não serem dissociados da penetração dos monômeros resinosos evita uma série de problemas. Além disso, a aplicação do agente de união separado do primer é uma grande vantagem deste sistema (Figura 2). Por outro lado, temos uma união ao esmalte que ainda gera dúvidas nos clínicos, apesar de diversos trabalhos demonstrarem semelhanças de união em esmalte abrasionado⁷^,³².

Versões mais simplificadas deste sistema (autocondicionante de 1 passo) têm sido lançadas pelos fabricantes, porém não têm mostrado resultados satisfatórios ao longo do tempo¹⁶^,³³^,³⁴^,³⁵^,³⁶^,³⁷^,³⁸. A deficiência deste grupo de adesivos recai no seu baixo pH e alta permeabilidade³⁹^,⁴¹^,⁴²^,⁴³. Com isso, o adesivo não apresenta polimerização efetiva, o que consequentemente leva à baixa resistência de união e alta degradação hidrolítica¹⁸^,²⁸^,²⁹^,⁴⁴^,⁴⁵.

Visando superar os problemas dos autocondicionantes de 1, os fabricantes lançaram os adesivos ditos universais, ou o termo em inglês Multi-Mode. Estes adesivos foram desenvolvidos para serem aplicados tanto com a técnica de condicionamento ácido, quanto como um autocondicionante de 1 passo. Sua formulação é mais aproximada ao dos adesivos convencionais de 2 passos, porém com adição de monômeros ácidos de pH moderados (ph de 2-3)⁴⁶. Adesivos universais que apresentam em sua formulação o monômero ácido 10MDP têm se mostrado mais eficientes²²^,⁴⁷^,⁴⁸. A forma de utilização que tem mostrado melhores resultados clínicos e laboratoriais é o emprego da técnica de condicionamento ácido seletivo somente do esmalte, principalmente em restaurações posteriores ou que apresentem grande quantidade de esmalte nas margens⁴⁸^,⁴⁹.

CONSIDERAÇÕES GERAIS

O conhecimento profundo das estruturas dentais se faz extremamente necessário. Pois, as diferenças químicas e estruturais de cada tecido possuem interação diferente com os sistemas adesivos⁶^,²⁶. O esmalte, por possuir um alto conteúdo de mineral é considerado o menos preocupante²⁴.

É possível afirmar que o sistema adesivo autocondicionante, que vem revolucionando a técnica restauradora, possua melhor desempenho na dentina e sensibilidade pós-operatório relativamente menor, porém um grande desafio é enfrentado ao tratar da adesão em esmalte⁵⁰. A presença da camada aprismática do esmalte pode atuar como uma camada ácido resistente, dificultando a ação e adesão dos monômeros ácidos⁷^,⁵¹(Figura 2). Alguns autores sugerem a remoção da camada de esmalte aprismático com uma ponta diamantada ou empregar o ácido fosfórico apenas nas margens de esmalte, conhecida como técnica de adesão com condicionamento ácido seletivo⁵².

Vários autores estão de acordo que a união dos sistemas adesivos convencionais ao esmalte é satisfatória por ser um tecido altamente mineralizado, a união de substâncias hidrófobas como adesivos resinosos é facilitada; constatando a ausência de microinfiltração em esmalte independentemente do tipo de sistema adesivo empregado⁸^,¹³^,²⁰^,⁵³^,⁵⁴^,⁵⁵.

A dentina por sua vez é composta por 50% de material inorgânico, 30% de material orgânico e 20% túbulos dentinários e os prolongamentos odontoblásticos e fluido dentinário⁶^,⁵⁶. Estas características dificultam a penetração de monômeros e sua co-polimerização no interior do tecido. Para que isso possa ser possível uma série de componentes hidrófilos (primer) precisa atuar primeiro, para que os componentes hidrófobos possam penetrar e conferir resistência adequada (adesivo)⁵⁷. Além disso, devemos considerar a necessidade de evaporarmos o solvente antes da polimerização do adesivo. Tal componente é muito útil durante a fase de penetração da camada híbrida, porém sua permanência pode gerar problemas para polimerização, gerando áreas mais susceptíveis a degradação hidrolítica, microinfiltração marginal e sensibilidade pós- operatória¹⁸^,⁵⁸^,⁵⁹.

A smear layer deve ser considerada para adesão sobre dois aspectos. Um é sua função protetora natural, que obliteraria os túbulos dentinários e reduz a permeabilidade dentinária com mais eficiência do que qualquer verniz⁶⁰^,⁶¹; e interferiria na adaptação dos materiais dentários na dentina e também serviria como depósito de microorganismos e seus produtos, causando injúria pulpar.

Assim, o uso do sistema autocondicionante que são aplicado sobre a smear e dentina relativamente seca, evita certos problemas associados com o uso de passos separados. Estes sistemas autocondicionantes aumentam simultaneamente a permeabilidade dentinária, pela sua acidez intrínseca, e facilitam a penetração dos monômeros resinosos nas microporosidades produzidas na dentina; somado a isso, há a união química existente entre o monômero ácido e a hidroxiapatita que envolve a fibra de colágeno, o que gera maior estabilidade da interface de união⁶^,²¹^,⁶²^,⁶³. O passo de condicionar a dentina separadamente da penetração do adesivo pode gerar uma discrepância entre a profundidade de desmineralização e penetração do bond, gerando sensibilidade pós-operatória e futura degradação desde colágeno⁶⁴^,⁶⁵.

Dentre os adesivos autocondicionantes o melhor desempenho é obtido com os de dois passos, quando comparados com os de um passo, o qual é comercializado normalmente em dois frascos. Os valores de união obtidos pelos adesivos de dois passos são maiores, equiparando-se ao sistema adesivo convencional de três passos⁸^,⁴⁵^,⁶³.

O processo de adesão às estruturas dentárias vem sendo exaustivamente estudado nesta última década, e os sistemas autocondicionantes de dois passos passam a ser uma opção segura, principalmente quando predominam na cavidade a dentina, como é o caso de restaurações em dentes posteriores²⁰^,³⁸^,⁶³^,⁶⁶^,⁶⁷^.

O número de passos operatórios foi reduzido pela combinação do condicionador e primer (primer autocondicionante) ou do primer e adesivo (adesivo autocondicionante). Porém, esta simplificação não tem gerado resultados tão animadores na durabilidade da união.

Embora os resultados laboratoriais apontem para semelhante efetividade entre as diferentes técnicas, os resultados clínicos iniciais sugerem que a utilização de uma camada hidrófoba separadamente do primer produzem resultados superiores. Além disso, uma dificuldade deste adesivos é a adesão ao esmaltes sem preparo. Muitos clínicos associam o condicionamento ácido seletivo do esmalte para os adesivos autocondicionantes, contudo, o risco de condicionar a dentina acidentalmente é eminente o que pode ser um problema para este adesivos autocondicionantes, por sua incompatibilidade com a técnica do condicionamento ácido.

Os adesivos universais tem se mostrado uma opção eficiente para restaurações diretas principalmente em dentes posteriores. Tal adesivo, apresenta baixa sensibilidade pós operatória e relativa estabilidade hidrolítica. Os principais motivos deste desempenho é a utilização monômeros ácidos com pH moderado. Tais monômeros, como 10 MDP, apresenta um excelente grau de polimerização, ligação química com à hidroxiapatida tanto na dentina como do esmalte. Porém os melhores resultados destes adesivos universais sugerem o condicionamento do esmalte circundante à cavidade. Assim, mesmo se o clinico condicionar a dentina inadvertidamente, isso seria irrelevante, pois o adesivo apresenta componentes compatíveis com a técnica de condicionamento ácido. Tal fato seria bastante prejudicial para adesivos autocondicinantes de um e dois passos.

Sendo assim, mesmo com os vários trabalhos de pesquisa laboratoriais que existem hoje, estes apresentam limitações pela impossibilidade de simulação das condições orais, desta forma há necessidade de mais testes clínicos para uma compreensão mais fidedigna destes vários sistemas.

PASSOS CLINICOS SEQUENCIAIS DOS SISTEMAS ADESIVOS

CONVENCIONAL DE 3 PASSOS

Sabe-se que a dentina tem água e que isto é um fator importante na adesividade, pois a umidade mantém a trama de colágeno permeável, facilitando a infiltração dos monômeros resinosos do adesivo^58,59 Tabela 1 e Gráfico 1. Assim, o condicionamento com ácido fosfórico é realizado para que se consiga uma abertura dos túbulos dentinários, e o mesmo deve ser lavado através de spray de água e ar, lembrando que a água deve ser filtrada para que não haja contaminação do preparo. O tempo de contato do ácido no esmalte e dentina são de 30 e 15 segundos respectivamente².

Posteriormente aplica-se o Primer (monômeros bifuncionais) que realizaram o entrelaçamento entre a superfície úmida da dentina condicionada e o agente adesivo, assim, será estabilizada a rede de fibras colágenas e a evaporação do acumulo de água com auxílio do solvente presente no primer. Como resultado há um relativo aumento da energia livre de superfície da dentina, tornando-a capaz de obter uma boa interação com o adesivo⁴⁵.

O próximo passo é a aplicação do adesivo que formará uma camada hibrida uniforme e densa, se estendendo desde a zona de dentina não afetada pelo condicionamento ácido até a superfície das fibras colágenas expostas^6,60.

Gráfico 1- Indicação dos sistemas adesivos convencionais de 3 passos e 2 passos

CONVENCIONAL DE 2 PASSOS

Os fabricantes disponibilizam no mercado primer e adesivo em frasco único, o SAd convencional de dois passos sofre o mesmo procedimento clínico do de três passos contando como diferencial um passo a menos, pois o primer será disponibilizado juntamente com o adesivo². Tabela 1 e Gráfico 1

É importante ter preocupação com o condicionamento ácido, pois a ação ineficaz deste criará áreas onde a porosidade superficial ficará deficiente, não penetrando agente resinoso, o que comprometeria a adesão, resultando em selamento marginal ineficiente e possível sensibilidade pós-operatória^17,26.

AUTOCONDICIONANTE DE 2 PASSOS

É composto por um primer ácido e bond, podendo ser de passo único, Tabela 1 e Gráfico 2. Nesse tipo de procedimento não existe etapas separadas de condicionamento ácido, a modificação dos substratos cabe ao primer, tendo assim a função de tornar a estrutura dentária apta para desenvolver uma interação com o agente de adesão. O primer deve apresentar um pH baixo o suficiente para desmineralizar os cristais de hidroxiapatita do esmalte e da dentina^{6,8, 61}.

Gráfico 2- indicações de uso dos sistemas adesivos autocondicionantes de 2 passos

Mesmo que os primers acídicos desenvolvam uma função equivalente ao ácido fosfórico, por não ser lavado resulta em uma grande diferença entre os sistemas tradicionais e autocondicionantes, pois o processo de adesão autocondicionante não tem a necessidade de remover a lama dentinária, utilizando a smear layer como um substrato dentinário^{6, 61}.

Estes adesivos apresentam em sua composição altas concentrações de monômeros mais ácidos nos primers, portanto são capazes de dissolver e/ou modificar a smear layer e a porção superficial da dentina subjacente. Um melhor selamento poderia ocorrer com tais adesivos, já que não haveria discrepância entre a profundidade de condicionamento e a extensão de infiltração dos monômeros resinosos no substrato. Uma vantagem desse tipo de adesivo é que o selamento resultaria em menor ou nenhuma sensibilidade pós-operatória^{37, 62}. Após o primer, deve aplicar uma camada fina e uniforme do agente adesivo².

AUTOCONDICIONANTE DE PASSO ÚNICO

Todos os componentes são aplicados juntos (ácido, primer e adesivo). Podendo ser comercializados em frasco único ou separados em dois⁶², quando separado em dois frascos, uma gota de cada frasco é dispensado e misturado em um recipiente assim que for ser utilizado, também realizando a hibridização em um único passo (Tabela 1 e Gráfico 2). Nesta a smear layer também é usada como substrato dentinário².

ADESIVO UNIVERSAL

Pelo fato destes adesivos apresentarem componentes autocondicionantes, o condicionamento ácido prévio é opcional. Porém, uma conduta sugerida é o condicionamento do esmalte com ácido fosfórico 35% por 15-30 segundos. Com isso, a camada mais superficial do esmalte é removida pelo ácido, permitindo uma união micromecânica mais eficiente somado à união química do monômeros ácido (Tabela 1).

Assim, a técnica é o condicionamento da margem do esmalte por 15-30 segundo, lavamos por 20 segundos e secamos. Como não condicionamos a dentina, não precisamos controlar a umidade da dentina. Em seguida, aplicamos de forma ativa por 20 segundos o adesivos por toda cavidade aguardamos 20 segundos e fotopolimerização por 10 segundos (Tabela 1).

CONCLUSÃO

Os sistemas adesivos disponíveis no mercado apresentam bom desempenho clínico desde que utilizados dentro da indicação e técnica correta. Os adesivos com condicionamento ácido são mais sensíveis à técnica, com maiores chances de erro durante sua aplicação. Os autocondicionantes apresentam menor sensibilidade técnica, porém não são unanimidade em casos de grande quantidade de esmalte para adesão. A simplificação da técnica em qualquer um dos sistemas produz redução considerável na qualidade final da adesão.

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