INTRODUÇÃO
Para que os procedimentos restauradores tenham uma longa durabilidade é
imprescindível que se consiga uma união eficaz entre dente e materiais
restauradores1.
Desde o início, uma das grandes preocupações foi encontrar um material
restaurador que apresentasse bom selamento marginal, biocompatível e com boa
resistência à abrasão. Assim, a Era adesiva foi um dos principais avanços da
odontologia2.
No entanto, a efetividade da técnica só foi possível após os achados de
Buonocore e depois de Nakabayashi3,4,5, os quais introduziram a técnica
de condicionamento ácido, reduzindo a falta de união dos materiais
restauradores com as estruturas dentais6
Contudo, as principais falhas clínicas que ainda ocorre estão mais
relacionadas com os sistemas adesivos do que com as resinas compostas, se
tratando de infiltração marginal, irritação pulpar, sensibilidade
pós-operatória2.
A adesão dos materiais restauradores em dentina é considerada mais difícil
que no esmalte, devido à umidade existente nos túbulos dentinários e a sua
composição sendo grande parte orgânica. Assim, a união da resina ao esmalte é
mais favorável, pois o condicionamento ácido cria microporosidades onde o
adesivo penetra aderindo-se mecanicamente (Figura 1)7,8,9.
Fig 1- Camada Hibrida e imbricamento no esmalte de
adesivo convencional
Foi desenvolvido uma série de gerações de adesivos com o intuito de
simplificar a técnica de aplicação, o que não contribuiu de sobremaneira para
maior durabilidade da união6,8.
Basicamente existe 4 grupos de sistemas adesivos, tabela 1.
O principal grupo de adesivo é o sistema convencional de três passos, os quais
podem ser muito eficazes na união à dentina, contudo existem alguns fatores que
podem prejudicar esta união. Passos críticos como o controle do tempo de
contato do ácido fosfórico com a dentina, controle da umidade, evitando exceder
a secagem que pode levar ao colapso da rede de colágeno6,10.
Visando simplificar os procedimentos clínicos, surgiu os sistemas de dois
passos que possuem o ácido separado e combinam o primer e o adesivo
juntos, e logo depois lançaram os sistemas adesivos autocondicionante de dois
passos e de passo único7,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21. Por fim,
lançaram os adesivos ditos Universais, os quais são uma versão de adesivos
convencionais de 2 passos acrescido monômeros ácido. Com isso, podem ou não ser
utilizados com ataque ácido prévio22.
Além de todos os cuidados durante a aplicação do sistema adesivo, é
fundamental o emprego de uma técnica restauradora adequada, com adequado
isolamento do campo operatório, pois a eficácia da adesão inclui o correto
tratamento da superfície dental, evitando a contaminação do campo operatório,
assim é de responsabilidade do cirurgião-dentista criar condições adequadas
para que a ação do adesivo com o tecido dental seja bem-sucedida2.
Evolução Histórica dos sistemas adesivos
Os primeiros adesivos surgiram na década de 80, o sistema adesivo de
primeira geração que consistia em uma interação do ácido glicerofosfórico
dimetracrilato que possuía uma molécula bifuncional ao grupo fosfato
hidrofílico, capaz de interagir com os íons cálcio da hidroxiapatita da
dentina, junto com o grupo metacrilato que aderia-se ao grupo metacrilato do
compósito restaurador. Porém, essa união química era considerada fraca23.
A segunda geração surgiu na mesma década, o sistema adesivo de segunda
geração consiste em condicionamento prévio da dentina com ácido ortofosfórico a
40%, o que possibilitava a formação dos prolongamentos resinosos (tags)
no interior dos túbulos. Esse procedimento não fazia a remoção total da smear,
foi considerado melhor que os primeiros adesivos, pois conseguia uma adesão em
esmalte condicionado e a dentina23.
Os próximos foram os sistemas que começaram a utilizar o “primer”,
que possibilita o aumento da capacidade de molhamento da dentina e são
aplicados antes do bond ou Adesivo, produzindo maior eficácia da
adesão, redução evidente de infiltração marginal, aumento da estabilidade da
união à dentina. Porém, tal técnica apresenta uma aplicação mais complexa.
Em seguida, surgiram os primeiros adesivos convencionais de 3 passos que
removem a smear, desmineralizam superficialmente a dentina e expõem a
rede de fibras colágenas para posterior impregnação da área desmineralizada,
por monômeros hidrofílicos. O "primer" hidrofílico é
responsável por umedecer, penetrar e preencher toda estrutura desmineralizada
ao redor do colágeno, formando a estrutura denominada camada híbrida (Figura
1)24,25.
Logo após, o bond é aplicado sobre o "primer"
para complementar o processo de selamento das estruturas desmineralizadas e
unir-se ao material restaurador26
(Figura 1). Tal sistema até hoje é considerado o padrão ouro
dos sistemas de adesão à dentina6,14,27.
Com o intuito de simplificar os sistemas adesivos foram desenvolvidos os
sistemas convencionais simplificados de dois passos, onde o agente que possui
afinidade com a água e proteínas (primer) está misturado com o agente
de união (bond) em um único frasco. Ainda nesta geração de adesivos, a
função de remover a smear continua em um passo separado de condicionamento
com ácido fosfórico6.
Tal adesivo conta com uma grande redução no tempo de aplicação da técnica
adesiva, contudo, sua capacidade de selamento dentinário e resistência à
degradação pela água são menores6,18,28,29.
O próximo sistema adesivo a ser lançado foram os autocondicionantes de 2
passos, são os mais recentes sistemas adesivos, são considerados adesivos
autocondicionantes, não removem a smear layer e os monômeros do primer
possui caráter ácido, capaz de desmineralizar a dentina e formar a camada
híbrida (Figura 2). Com isso, eliminamos o passo de
condicionamento com ácido fosfórico, lavagem e controle de umidade dos tecidos
dentais. Apesar destes adesivos formarem uma camada híbrida menor (Figura
2) que os adesivos convencionais, os autocondicionantes produzem
resistência de união semelhantes aos convencionais18,30.
Fig.2-Camada hibrida e penetração no esmalte de
adesivo autocondicionante
Tais passos são considerados os pontos críticos31, o erro nos procedimentos pode
gerar o colapso da rede de colágeno, inadequada hibridização dos tecidos e
polimerização do adesivo 6.
Pelo fato destes sistemas serem aplicados diretamente sobre a dentina seca e o
tratamento ácido dos tecidos dentários não serem dissociados da penetração dos
monômeros resinosos evita uma série de problemas. Além disso, a aplicação do
agente de união separado do primer é uma grande vantagem deste sistema (Figura
2). Por outro lado, temos uma união ao esmalte que ainda gera dúvidas
nos clínicos, apesar de diversos trabalhos demonstrarem semelhanças de união em
esmalte abrasionado7,32.
Versões mais simplificadas deste sistema (autocondicionante de 1 passo) têm
sido lançadas pelos fabricantes, porém não têm mostrado resultados
satisfatórios ao longo do tempo16,33,34,35, 36,37,38. A deficiência
deste grupo de adesivos recai no seu baixo pH e alta permeabilidade39,41,42,43. Com isso, o
adesivo não apresenta polimerização efetiva, o que consequentemente leva à
baixa resistência de união e alta degradação hidrolítica18,28,29,44,45.
Visando superar os problemas dos autocondicionantes de 1, os fabricantes
lançaram os adesivos ditos universais, ou o termo em inglês Multi-Mode.
Estes adesivos foram desenvolvidos para serem aplicados tanto com a técnica de
condicionamento ácido, quanto como um autocondicionante de 1 passo. Sua
formulação é mais aproximada ao dos adesivos convencionais de 2 passos, porém
com adição de monômeros ácidos de pH moderados (ph de 2-3)46. Adesivos universais que
apresentam em sua formulação o monômero ácido 10MDP têm se mostrado mais
eficientes22,47,48. A forma de
utilização que tem mostrado melhores resultados clínicos e laboratoriais é o
emprego da técnica de condicionamento ácido seletivo somente do esmalte,
principalmente em restaurações posteriores ou que apresentem grande quantidade
de esmalte nas margens48,49.
CONSIDERAÇÕES GERAIS
O conhecimento profundo das estruturas dentais se faz extremamente
necessário. Pois, as diferenças químicas e estruturais de cada tecido possuem
interação diferente com os sistemas adesivos6,26. O esmalte, por possuir um alto
conteúdo de mineral é considerado o menos preocupante24.
É possível afirmar que o sistema adesivo autocondicionante, que vem
revolucionando a técnica restauradora, possua melhor desempenho na dentina e
sensibilidade pós-operatório relativamente menor, porém um grande desafio é
enfrentado ao tratar da adesão em esmalte50. A presença da camada aprismática
do esmalte pode atuar como uma camada ácido resistente, dificultando a ação e
adesão dos monômeros ácidos7,51(Figura
2). Alguns autores sugerem a remoção da camada de esmalte aprismático
com uma ponta diamantada ou empregar o ácido fosfórico apenas nas margens de
esmalte, conhecida como técnica de adesão com condicionamento ácido seletivo52.
Vários autores estão de acordo que a união dos sistemas adesivos
convencionais ao esmalte é satisfatória por ser um tecido altamente
mineralizado, a união de substâncias hidrófobas como adesivos resinosos é
facilitada; constatando a ausência de microinfiltração em esmalte
independentemente do tipo de sistema adesivo empregado8,13,20,53,54,55.
A dentina por sua vez é composta por 50% de material inorgânico, 30% de
material orgânico e 20% túbulos dentinários e os prolongamentos odontoblásticos
e fluido dentinário6,56. Estas
características dificultam a penetração de monômeros e sua co-polimerização no
interior do tecido. Para que isso possa ser possível uma série de componentes
hidrófilos (primer) precisa atuar primeiro, para que os componentes hidrófobos
possam penetrar e conferir resistência adequada (adesivo)57. Além disso, devemos considerar a
necessidade de evaporarmos o solvente antes da polimerização do adesivo. Tal
componente é muito útil durante a fase de penetração da camada híbrida, porém
sua permanência pode gerar problemas para polimerização, gerando áreas mais
susceptíveis a degradação hidrolítica, microinfiltração marginal e
sensibilidade pós- operatória18,58,59.
A smear layer deve ser considerada para adesão sobre dois aspectos.
Um é sua função protetora natural, que obliteraria os túbulos dentinários e
reduz a permeabilidade dentinária com mais eficiência do que qualquer verniz60,61; e interferiria
na adaptação dos materiais dentários na dentina e também serviria como depósito
de microorganismos e seus produtos, causando injúria pulpar.
Assim, o uso do sistema autocondicionante que são aplicado sobre a smear
e dentina relativamente seca, evita certos problemas associados com o uso de
passos separados. Estes sistemas autocondicionantes aumentam simultaneamente a
permeabilidade dentinária, pela sua acidez intrínseca, e facilitam a penetração
dos monômeros resinosos nas microporosidades produzidas na dentina; somado a
isso, há a união química existente entre o monômero ácido e a hidroxiapatita
que envolve a fibra de colágeno, o que gera maior estabilidade da interface de
união6,21,62,63. O passo de
condicionar a dentina separadamente da penetração do adesivo pode gerar uma
discrepância entre a profundidade de desmineralização e penetração do bond,
gerando sensibilidade pós-operatória e futura degradação desde colágeno64,65.
Dentre os adesivos autocondicionantes o melhor desempenho é obtido com os de
dois passos, quando comparados com os de um passo, o qual é comercializado
normalmente em dois frascos. Os valores de união obtidos pelos adesivos de dois
passos são maiores, equiparando-se ao sistema adesivo convencional de três
passos8,45,63.
O processo de adesão às estruturas dentárias vem sendo exaustivamente
estudado nesta última década, e os sistemas autocondicionantes de dois passos
passam a ser uma opção segura, principalmente quando predominam na cavidade a
dentina, como é o caso de restaurações em dentes posteriores20,38,63,66,67.
O número de passos operatórios foi reduzido pela combinação do condicionador
e primer (primer autocondicionante) ou do primer e
adesivo (adesivo autocondicionante). Porém, esta simplificação não tem gerado
resultados tão animadores na durabilidade da união.
Embora os resultados laboratoriais apontem para semelhante efetividade entre
as diferentes técnicas, os resultados clínicos iniciais sugerem que a
utilização de uma camada hidrófoba separadamente do primer produzem resultados
superiores. Além disso, uma dificuldade deste adesivos é a adesão ao esmaltes
sem preparo. Muitos clínicos associam o condicionamento ácido seletivo do
esmalte para os adesivos autocondicionantes, contudo, o risco de condicionar a
dentina acidentalmente é eminente o que pode ser um problema para este adesivos
autocondicionantes, por sua incompatibilidade com a técnica do condicionamento
ácido.
Os adesivos universais tem se mostrado uma opção eficiente para restaurações
diretas principalmente em dentes posteriores. Tal adesivo, apresenta baixa
sensibilidade pós operatória e relativa estabilidade hidrolítica. Os principais
motivos deste desempenho é a utilização monômeros ácidos com pH moderado. Tais
monômeros, como 10 MDP, apresenta um excelente grau de polimerização, ligação
química com à hidroxiapatida tanto na dentina como do esmalte. Porém os
melhores resultados destes adesivos universais sugerem o condicionamento do
esmalte circundante à cavidade. Assim, mesmo se o clinico condicionar a dentina
inadvertidamente, isso seria irrelevante, pois o adesivo apresenta componentes
compatíveis com a técnica de condicionamento ácido. Tal fato seria bastante
prejudicial para adesivos autocondicinantes de um e dois passos.
Sendo assim, mesmo com os vários trabalhos de pesquisa laboratoriais que
existem hoje, estes apresentam limitações pela impossibilidade de simulação das
condições orais, desta forma há necessidade de mais testes clínicos para uma
compreensão mais fidedigna destes vários sistemas.
PASSOS CLINICOS SEQUENCIAIS DOS SISTEMAS ADESIVOS
CONVENCIONAL DE 3 PASSOS
Sabe-se que a dentina tem água e que isto é um fator importante na adesividade,
pois a umidade mantém a trama de colágeno permeável, facilitando a infiltração
dos monômeros resinosos do adesivo58,59 Tabela 1 e Gráfico 1.
Assim, o condicionamento com ácido fosfórico é realizado para que se consiga
uma abertura dos túbulos dentinários, e o mesmo deve ser lavado através de
spray de água e ar, lembrando que a água deve ser filtrada para que não haja
contaminação do preparo. O tempo de contato do ácido no esmalte e dentina são
de 30 e 15 segundos respectivamente2.
Posteriormente aplica-se o Primer (monômeros bifuncionais) que
realizaram o entrelaçamento entre a superfície úmida da dentina condicionada e
o agente adesivo, assim, será estabilizada a rede de fibras colágenas e a
evaporação do acumulo de água com auxílio do solvente presente no primer.
Como resultado há um relativo aumento da energia livre de superfície da
dentina, tornando-a capaz de obter uma boa interação com o adesivo45.
O próximo passo é a aplicação do adesivo que formará uma camada hibrida
uniforme e densa, se estendendo desde a zona de dentina não afetada pelo
condicionamento ácido até a superfície das fibras colágenas expostas6,60.
Gráfico 1- Indicação dos sistemas adesivos convencionais de 3
passos e 2 passos
CONVENCIONAL DE 2 PASSOS
Os fabricantes disponibilizam no mercado primer e adesivo em frasco único, o
SAd convencional de dois passos sofre o mesmo procedimento clínico do de três
passos contando como diferencial um passo a menos, pois o primer será
disponibilizado juntamente com o adesivo2. Tabela 1 e
Gráfico 1
É importante ter preocupação com o condicionamento ácido, pois a ação ineficaz
deste criará áreas onde a porosidade superficial ficará deficiente, não
penetrando agente resinoso, o que comprometeria a adesão, resultando em
selamento marginal ineficiente e possível sensibilidade pós-operatória17,26.
AUTOCONDICIONANTE DE 2 PASSOS
É composto por um primer ácido e bond, podendo ser de passo único,
Tabela 1 e Gráfico 2. Nesse tipo de procedimento não existe etapas
separadas de condicionamento ácido, a modificação dos substratos cabe ao primer,
tendo assim a função de tornar a estrutura dentária apta para desenvolver uma
interação com o agente de adesão. O primer deve apresentar um pH baixo
o suficiente para desmineralizar os cristais de hidroxiapatita do esmalte e da
dentina6,8, 61.
Gráfico 2- indicações de uso dos sistemas adesivos
autocondicionantes de 2 passos
Mesmo que os primers acídicos desenvolvam uma função equivalente ao
ácido fosfórico, por não ser lavado resulta em uma grande diferença entre os
sistemas tradicionais e autocondicionantes, pois o processo de adesão
autocondicionante não tem a necessidade de remover a lama dentinária, utilizando
a smear layer como um substrato dentinário6, 61.
Estes adesivos apresentam em sua composição altas concentrações de monômeros
mais ácidos nos primers, portanto são capazes de dissolver e/ou
modificar a smear layer e a porção superficial da dentina subjacente.
Um melhor selamento poderia ocorrer com tais adesivos, já que não haveria
discrepância entre a profundidade de condicionamento e a extensão de
infiltração dos monômeros resinosos no substrato. Uma vantagem desse tipo de
adesivo é que o selamento resultaria em menor ou nenhuma sensibilidade
pós-operatória37, 62. Após o primer, deve aplicar uma
camada fina e uniforme do agente adesivo2.
AUTOCONDICIONANTE DE PASSO ÚNICO
Todos os componentes são aplicados juntos (ácido, primer e
adesivo). Podendo ser comercializados em frasco único ou separados em dois62,
quando separado em dois frascos, uma gota de cada frasco é dispensado e
misturado em um recipiente assim que for ser utilizado, também realizando a
hibridização em um único passo (Tabela 1 e Gráfico 2). Nesta a
smear layer também é usada como substrato dentinário2.
ADESIVO UNIVERSAL
Pelo fato destes adesivos apresentarem componentes autocondicionantes, o
condicionamento ácido prévio é opcional. Porém, uma conduta sugerida é o
condicionamento do esmalte com ácido fosfórico 35% por 15-30 segundos. Com
isso, a camada mais superficial do esmalte é removida pelo ácido, permitindo
uma união micromecânica mais eficiente somado à união química do monômeros
ácido (Tabela 1).
Assim, a técnica é o condicionamento da margem do esmalte por 15-30 segundo,
lavamos por 20 segundos e secamos. Como não condicionamos a dentina, não
precisamos controlar a umidade da dentina. Em seguida, aplicamos de forma ativa
por 20 segundos o adesivos por toda cavidade aguardamos 20 segundos e
fotopolimerização por 10 segundos (Tabela 1).
CONCLUSÃO
Os sistemas adesivos disponíveis no mercado apresentam bom desempenho
clínico desde que utilizados dentro da indicação e técnica correta. Os adesivos
com condicionamento ácido são mais sensíveis à técnica, com maiores chances de
erro durante sua aplicação. Os autocondicionantes apresentam menor
sensibilidade técnica, porém não são unanimidade em casos de grande quantidade
de esmalte para adesão. A simplificação da técnica em qualquer um dos sistemas
produz redução considerável na qualidade final da adesão.
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