Separação dental
GILMORE preconiza que a localização da parede gengival não difere profundamente. Sua regra consiste em proteger a parede, colocando-a abaixo do
tecido gengival sadio, à exceção dos casos nos quais tenha havido uma recessão
gengival ou cirurgia periodontal . A maioria dos preparos permite que a parede
seja colocada abaixo do tecido mole, o que se verifica influir na papila
gengival. Quando a crista dos tecidos está abaixo da união cemento-esmalte, não
é prático localizar a parede gengival assim tão apicalmente.
Segundo MONDELLI, a extensão ideal da parede
gengival das cavidades classe 2 seria aquela determinada o mais distante
possível do tecido gengival do ponto de vista biológico. Porém essa situação
ideal não é atingida na maioria dos casos, tendo em vista que a extensão
gengival depende de fatores como:
a) Cáries e outros
tipos de lesões,
b) Higienização
adequada,
c) Retenção
Na dependência da extensão da cárie e de
outros tipos de lesões a parede gengival se localizará supra. , ao nível ou
subgengivalmente, como por exemplo; em pacientes jovens como a papila gengival
é mais volumosa, a extensão localiza-se subgengivalmente, no caso de pacientes
adultos geralmente a nível ou ligeiramente subgengival, e em pacientes idosos
localiza-se supragengivalmente devido à retração papilar.
Outros fatores
devem ser levados em consideração como posição e saúde da área do col, da
papila interdentária e da crista alveolar, relação entre a crista óssea
alveolar e o limite gengival da lesão cariosa (espaço ou distância biológica) que
segundo tal autor deve ser entre 1,9 a 3,8 mm.
Distância Biológica e nivel gengival
FORMA DE RESISTÊNCIA
De acordo com
CHABERNEAU et al., em 1978, existe uma certa superposição de funções nos vários
aspectos do preparo para amálgama, do mesmo modo que para outras formas
cavitárias. A localização de um assoalho pulpar plano, uniformemente na
dentina, por exemplo, pode não apenas proporcionar aquele aspecto de contorno
interno, mas também faz com que o assoalho fique um tanto perpendicular às
forças oclusais e o amálgama apresente espessura para resistir a deslocamentos
e fraturas; estes fatores constituem
também Forma de Resistência.
MATSON (1986)
relata que a cavidade deve possuir uma forma que evite a fratura, tanto do
material restaurador como da estrutura dental, esta forma recebe o nome de
forma de resistência. Esta, baseia-se
fundamentalmente em princípios mecânicos que devem ser respeitados desde que
não comprometam os princípios biológicos.
Segundo BARRANCOS
MOONEY (1988), a forma de resistência é alcançada quando as paredes cavitárias
cumprem com os seguintes requisitos: inclinação conveniente, regularidade em
toda a sua extensão, esmalte suportado por dentina, angulo cavossuperficial de
90° e espessura suficiente para resistir a alterações dimensionais e forças
mastigatórias.
LEIDAL & MJÖR
, em 1993, afirmaram que a forma de resistência está relacionada com o desenho
das paredes da cavidade que possibilita ao dente e à restauração suportar
cargas elevadas durante a função, sem sofrer fratura nem deslocamento.
MONDELLI et.al, em 2002, preconiza que a
forma de resistência baseia-se em princípios mecânicos , pois os movimentos
mandibulares dão origem a forças que podem provocar a fratura das paredes cavitárias ou do material
restaurador, sendo assim, certos princípios relacionados com a estrutura
dentária remanescente e com o material restaurador devem ser seguidos a fim de
determinar a forma de resistência.
BLACK propôs em 1908 as seguintes
características de preparo para as restaurações para amálgama: as paredes
circundantes da caixa oclusal devem ser paralelas entre si e perpendiculares à
parede pulpar. Paredes pulpar e gengival planas, paralelas entre si e
perpendiculares ao eixo longitudinal do dente, possibilitando uma melhor
distribuição dos esforços mastigatórios. ( Fig 8)
Alguns princípios básicos para obtenção de uma forma de resistência
adequada devem ser seguidos para se obter uma melhor qualidade e durabilidade
da restauração ; tais como:
-O esmalte deve
estar sempre apoiado por dentina sadia se possível, a fim de evitar prismas sem
suporte e friáveis que fraturam aos esforços mastigatórios; se não for possível
com dentina sadia esta deverá ser substituída por um material como por exemplo
o ionômero de vidro,
-A profundidade da
cavidade deve ser adequada de modo a permitir uma espessura mínima necessária
de material;
-As paredes
vestibular e lingual da caixa proximal devem ser convergentes para a oclusal
pois além de oferecerem uma forma auto retentiva à caixa proximal, no sentido
gengivo-oclusal, esta convergência preserva maior quantidade de tecido da
crista marginal e expõe em menor grau a restauração às forças mastigatórias ,
-E com relação ao
remanescente dental é extremamente importante a conservação de estruturas
anatômicas de reforço tais como: cristas marginais, ponte de esmalte, arestas e
vertentes de cúspides a menos que estejam comprometidas pela lesão cariosa.
É muito importante
ressaltar que a forma de resistência está intimamente relacionada às
características do desenho geométrico na confecção do preparo .O operador deve
ter em mente alguns preceitos básicos e gerais, mas resguardando-se das
individualidades específicas de cada caso. De uma maneira geral esses preceitos
são:
1)
Ângulo Cavossuperficial e Paredes Circundantes
De acordo com GALAN JR et.al.(1984)
um dos pontos mais críticos nas restaurações de amálgama é o ângulo
cavossuperficial, que corresponde ao ângulo formado pelo encontro das paredes
circundantes do preparo com a superfície externa do dente.
Segundo GILMORE o acabamento da parede de
esmalte é importante, porque estabelece a angulagem final e alisa essa parede.
Como a margem de esmalte não é protegida pelo amálgama, deve-se removê-lo
quando se apresentar frágil ou sem suporte. O esmalte deveria formar,
idealmente, um ângulo de 90° , no ponto
onde ele se encontra com o amálgama., mas muitas situações resultam de um
ângulo obtuso na margem cavossuperficial do esmalte. Não deveria existir da
parte do amálgama , uma margem cavossuperficial do esmalte que fosse aguda, portanto,
a margem cavossuperficial forma um ângulo de 90° com a restauração . A margem
assim produzida proporciona o melhor suporte tanto para o amálgama quanto para o dente, que são estruturas frágeis.
Freqüentemente resultam, entretanto, em margens de esmalte com ângulos obtusos.
Já MENDONÇA27 preconiza que é extremamente difícil, em um
preparo conservador, se obter um ângulo entre 70 e 90° dentro dos limites e dos
princípios biomecânicos. Essa inclinação máxima que se consegue é de 56,95°
para as paredes linguais e 48,99° para as paredes vestibulares, quando se usam
brocas tronco-cônicas invertidas perpendicularmente ao plano oclusal. Para se
conseguir então ângulos de 70 e 90°, essas brocas devem ser também inclinadas
no preparo das paredes vestibular e lingual.
MONDELLI et al. ,em 199731 , preconiza que o ângulo cavossuperficial
deve apresentar-se nítido e sem bisel e basicamente, este deve ser estendido
até que seja encontrado uma estrutura dental sadia e o preparo possibilite um
bom acabamento da margem da restauração.De acordo com os conceitos clássicos de
BLACK as paredes circundantes da caixa oclusal devem ser paralelas entre si e
perpendiculares à parede pulpar , paredes pulpar e gengival planas, paralelas
entre si e perpendiculares ao eixo longitudinal do dente, possibilitando uma
melhor distribuição dos esforços mastigatórios. Por outro lado, o
estabelecimento de paredes circundantes da caixa oclusal paralelas entre si
proporcionam bordas de restauração com espessura insuficiente para suportar
cargas mastigatórias, devendo-se principalmente no caso de dentes com acentuado
grau de inclinação das vertentes de cúspides, confeccionar paredes circundantes
convergentes para oclusal a fim de permitir um maior volume de borda para a
restauração. As paredes vestibular e lingual da caixa proximal, em cavidades
para amálgama, devem ser convergentes para oclusal, pois além de oferecerem uma
forma auto-retentiva à caixa proximal, no sentido gengivo-oclusal, essa
convergência preserva maior quantidade de tecido da crista marginal e expõe em
menor grau a restauração às forças mastigatórias nessa região. Vista por
oclusal, as paredes vestibular e lingual da caixa proximal devem formar um
ângulo de 90°com a superfície externa do dente, de maneira a acompanhar a inclinação
dos prismas de esmalte, o que é obtido por vestibular pela curva reversa de
Hollenback; do lado lingual essa curva reversa é desnecessária.
Paredes proximais convergentes p/
oclusal
2) Curva Reversa de Hollenback
O
objetivo da determinação da curva reversa de Hollenback é proporcionar uma
restauração de amálgama em 90°, tendo
em vista que o amálgama apresenta uma baixa resistência à tração.
Curva reversa de
Hollenback
3) Extensão do preparo cavitário:
a) Abertura
vestíbulo-lingual
Segundo BAUM, a
cavidade classe 1 deve ter uma largura suficiente para incluir toda a cárie,
sempre o mais estreita possível, lembrando-se, é claro, de que deve ser larga o
suficiente para permitir a inserção do condensador para amálgama no preparo.
GILMORE
et al. relata que a extensão da superfície oclusal é regulada pela cárie e pela
anatomia do dente. Algumas propriedades anatômicas regulam o grau de corte
necessário para atingir as áreas de imunidade. O número, comprimento e
quantidade das coalescências dos sulcos oclusais regulam igualmente a extensão.
A extensão cavitária deveria incluir
todas as áreas de pré-cárie . Já para as
cavidades classe 2 vários fatores influem no grau de extensão das paredes
proximais, particularmente em casos nos quais nos quais o dente adjacente
apresenta uma giroversão. A forma do dente estabelece variações na Forma de
Contorno. Formas quadrangulares e ovóides exigem a remoção de mais estrutura
dentária, para atingir áreas de relativa resistência à carie.
O istmo do preparo é a área da
superfície oclusal mais estreita onde se unem as duas partes mais largas da
restauração. Essa área tem sido sujeita a muitas discussões e estudos, porque,
nos primórdios da Odontologia, as fraturas do istmo de restaurações com
amálgama eram consideradas um problema. Muitos tipos de tensões ocorrem nessa área, e sob esse ponto de
vista, ela é a área mais crítica do preparo.
BLACK, em 1908, tendo como referência os
materiais restauradores disponíveis na época, propôs que o istmo das cavidades
oclusais, para amálgama , ocupasse o 1/3 médio da distância intercuspidiana
desta face, situação esta que freqüentemente acarretava em fratura de uma das
cúspides.
A superfície vestibular do istmo deve incluir
uma curva inversa, para proporcionar corpo às margens próximo-vestibulares. A
parede lingual é curvada apenas ligeiramente e, algumas vezes, é retilínea com
a ameia lingual larga.
Em 1928, PRIME 38
foi o primeiro a questionar a extensão do preparo cavitário proposto por BLACK,
defendendo um preparo mais conservador, com a preocupação de que um desgaste
excessivo da estrutura dental pudesse levar à fratura dentária, injúria
periodontal e comprometimento pulpar.
Somente em 1951, MARKLEY, voltou a propor uma
abertura vestíbulo-lingual de ¼ da distância intercuspídea e desenvolveu brocas
de dimensões menores, permitindo , com
isso, preparos mais conservadores.
GILMORE,
em 1964, também preconizou o estreitamento de secção oclusal para possibilitar
um istmo correspondente a ¼ da distância intercuspídea.
De
acordo com MONDELLI et al. em 1980 ,que
testou a resistência à fratura de pré-molares superiores hígidos com
preparações CL1 e CL 2 nas seguintes dimensões entre as cúspides vestibulares e
linguais ( ½, 1/3 e ¼), verificando-se que aqueles com abertura de ¼ da
distância intercuspídea apresentaram os maiores valores de resistência, não
excedendo, é lógico, os valores dos dentes hígidos.
Segundo
FRANCO 18, em 1981, que efetivou a relação entre a quantidade do
remanescente dental e a resistência do dente, comprovando com seu trabalho que
quanto maior o envolvimento das faces dentárias pela cárie, menor a resistência
do dente às forças compressivas, e que a remoção do teto da câmara pulpar
proporciona perda de resistência em cerca de 90% comparado a um dente hígido.
MATSON
em 1986, preconizou que numa preparação moderna para CL 1 o istmo é cerca de ¼ da
distância entre as cúspides, enquanto que a cauda de andorinha nas fóssulas se
mantém com o menor tamanho possível.
Segundo
OSBORNE; GALE ,em 1990, comprovando em estudos clínicos que restaurações
estreitas de amálgama demonstraram menor índice de fraturas marginais que as
outras de largura superior.
Portanto,
a abertura vestíbulo-lingual sempre que possível não deve ser superior a ¼ da distância intercuspídea, pois sempre que
houver um maior desgaste com conseqüente aumento dessa distância intercuspídea,
representará uma perda em resistência à fratura do dente e conseqüentemente do
próprio material restaurador.
Evolução dos
preparos cavitários
B) Profundidade do preparo
CHABERNEAU
et al. , em 1975, preconiza
que a localização de um assoalho pulpar plano uniforme em dentina, por exemplo,
pode não apenas proporcionar aquele aspecto do contorno interno, mas também faz
com que o assoalho fique um tanto perpendicular às forças oclusais e o amálgama
apresente espessura para resistir a deslocamentos e fraturas.
MATSON em 1986 defende que
a profundidade média de uma cavidade classe 1 ou a caixa oclusal de uma
cavidade classe 2 deve estar em torno de 0,5mm além da junção amelodentinária,
conferindo assim uma retenção razoável nesta profundidade, sendo média do
ponto de vista biológico.
Segundo BARRANCOS MOONEY em 1988, o assoalho cavitário deve estar
incluído todo em dentina e a ½ mm abaixo da junção amelodentinária. E em
situações onde se percebe uma maior quantidade de dentina cariada, a profundidade
do preparo deve-se limitar à remoção da dentina cariada.
Segundo
BAUM ,em 1995, para cavidades classe 1 a profundidade é mantida uniforme
em todo o dente: “profunda em dentes com esmalte espesso ( molares) e rasa em
dentes com esmalte fino ( pré-molares); sendo essa profundidade estabelecida
ligeiramente abaixo da junção amelodentinária. Já para cavidades classe 2 o
preparo é igualmente profundo em todas as áreas.
BAUM4
ainda constatou que o amálgama exige uma espessura mínima de aproximadamente 2
mm para uma melhor resistência aos esforços mastigatórios devido ás
características de baixa resistência à tração, alto módulo de elasticidade e
conseqüente fragilidade do material.
De acordo com MONDELLI et al. , em
2002, a profundidade da cavidade deve ser adequada de modo a permitir uma
espessura mínima do material restaurador, suficiente para sua resistência; de
maneira tal que se tal princípio não for seguido, poderá haver fratura do corpo
da restauração.
4) Paredes de fundo
A) Paredes pulpar e gengival
De acordo com
CORREA, em 1979, forma de resistência nas cavidades para amálgama é obtida por
paredes planas, paralelas entre si e perpendiculares às paredes pulpar e
gengival, com ângulos internos de preferência arredondados.
FICHMANN;SANTOS
(1982) propõem que com relação à conformação das paredes pulpar e gengival,
estas devem ser planas, paralelas entre si e perpendiculares ao longo eixo do
dente para melhor distribuição dos esforços mastigatórios. As paredes pulpares
planas proporcionam uma minimização dos riscos à fratura pela uniformidade de
dispersão das tensões, tanto no interior da restauração como na dentina de
suporte.
A exceção se faz
nas cavidades para amálgama nos
primeiros pré-molares inferiores, onde a parede pulpar deve ser inclinada no
sentido vestíbulo-lingual paralela ao plano oclusal. Do ponto de vista
mecânico, esta inclinação irá provocar uma concentração de esforços no ângulo
diedro línguo-axial devido ao efeito de cunha, enquanto do ponto de vista
biológico verificamos um acentuado corno pulpar vestibular, formando assim um
teto da câmara pulpar inclinado no sentido vestíbulo-lingual. Se executássemos
uma parede pulpar plana e paralela ao plano oclusal, fatalmente teríamos uma
exposição pulpar25
Inclinação da
parede pulpar do 1° PM inferior
A regularização
das paredes pulpar e axial é
recomendada quando estas se apresentarem irregulares devido à remoção de
dentina cariada, podendo o operador se valer de bases protetoras para a
obtenção destes objetivos.
Quando da execução
de uma cavidade oclusal com a parede pulpar irregular, a complexidade dos
componentes das forças que se desenvolvem pela mastigação têm a capacidade de
gerar múltiplas tensões no interior do material restaurador, correndo este,
maior risco à fraturas16.
BARRANCOS MOONEY,
em 1988, descreve que as paredes de fundo devem ser preferencialmente planas e
perpendiculares à direção das forças mastigatórias (paredes pulpares curvas ,
convexas ou côncavas , não são convenientes porque não distribuem as forças
vetoriais. De forma tal, que sejam absorvidas pelo dente e que possam facilitar
a ruptura da restauração do dente ou gerar tensões na polpa).As paredes de
fundo não devem ser excessivamente profundas e possuírem pontos de apoio em
tecido sadio.
B) Parede axial
MATSON
,em 1986, preconizou que o arredondamento do ângulo diedro áxio-pulpar numa
cavidade próximo-oclusal evita a concentração de esforços na região, produz um
aumento da espessura do amálgama e afasta o eixo de rotação da restauração,
aumentando assim sua resistência..
Deve-se também manter uma ligeira
expulsividade da parede axial no sentido gengivo-oclusal ,deixando-a plana no
sentido vestíbulo-lingual, o que também diminui tensões e conseqüentemente
aumentando a resistência.
5) Ângulos internos
Os ângulos internos do preparo
cavitário influenciam na resistência do material restaurador e do remanescente
dental. Os preparos clássicos preconizados por BLACK, em 1908, e BROONER, em
1931, requeriam ângulos internos bem definidos. A partir de estudos de análises mecânicas de
fotoelasticidade, diversos autores passaram a preconizar o arredondamento
destes ângulos por observarem uma melhor dispersão das forças axiais, gerando
pois menores tensões tanto sobre a
restauração como sobre o remanescente dental9.
PREBEN
& MJÖR (1988 ) citando GRANATH ( 1963;1965) descreve que os ângulos
arredondados oferecem uma melhor distribuição de esforços pelo dente do que
ângulos agudos.
Autores
como MATSON (1986 );BARRANCOS MOONEY (1988), salientam que apesar dos estudos
de fotoelasticidade mostrarem que os ângulos arredondados geram menores
esforços, esta diminuição seria de ordem qualitativa, sem entretanto ter uma
correlação clínica significante. Do ponto de vista clínico, o arredondamento
dos ângulos não apresenta benefícios perceptíveis.
Apesar disto, é
consensual que o arredondamento do ângulo áxio-pulpar possibilita uma
diminuição da concentração de esforços nesta área, que tende a fraturar a
restauração, possibilita maior volume de material restaurador, conferindo
aumento na resistência à fratura da restauração. E é sabido que em cavidades
pequenas realmente poderá não haver este benefício, mas a medida que a sua extensão vestíbulo-lingual
aumenta a necessidade desse arredondamento deve aumentar.
Segundo MONDELLI et
al., em 2002, o reconhecimento de que um istmo largo, igual ao que se
preconizava anteriormente, pode levar a falhas clínicas (fraturas, aberturas de
margem, deslocamentos relativos á restauração) e as mudanças no conceito sobre
extensão preventiva fizeram com que o istmo dos preparos fosse diminuído de
1/2 para 1/3 para 1/4 da distância entre
os vértices cuspídeos, não apenas nos pré-molares como também nos molares.
6) Resistência do Material Restaurador
De acordo com MONDELLI
et., al.2002, a forma de resistência está diretamente relacionada com a própria
resistência do material restaurador, sendo fator preponderante a sua indicação
precisa para cada caso.
No caso de
restaurações de amálgama classe 2 , podem ser consideradas como sendo barras ou
vigas encurvadas , sendo que numa viga simplesmente apoiada nas duas
extremidades, a atuação de uma carga concentrada provoca, na porção côncava da
viga, o aparecimento de tensões de compressão (Tc) , que são maiores junto à
carga e que se aproximam do plano neutro, onde as tensões são iguais a zero. Na
porção convexa da viga, a partir do plano neutro, surgem tensões de tração
(Tt), que aumentam à medida que se afastam do plano neutro, e são máximas junto
à porção mais convexa da viga. Nas áreas correspondentes às extremidades de
apoio surgirão tensões de cisalhamento ou esforços de corte(Tc). Para uma viga encurvada, travada em uma de suas
extremidades, e submetidas à ação de carga concentrada,
o plano neutro (N) não passa mais pela porção mediana da secção, mas
encontra-se mais deslocado para o lado da superfície.
É importante
ressaltar que numa cavidade próximo-oclusal, devido à ausência de uma das faces
do dente (mesial ou distal) , a carga mastigatória, agravada pela inclinação da
cúspide e pelo efeito de cunha, pode levar a restauração em amálgama à fratura;
ressaltando também uma interdependência entre a forma de resistência e retenção
do material restaurador nas cavidades classe 2 , onde a estabilidade ou
travamento do material restaurador no interior da cavidade pelas retenções
corretamente localizadas possibilitam que a restauração suporte cargas oclusais
de magnitude maior sem fraturar.
FORMA DE RETENÇÃO
Diversos autores
ressaltam a interrelação entre a forma de retenção, que na verdade é a
prevenção do deslocamento, e a forma de
resistência, pois, impedindo o deslocamento da restauração, contribui para
aumentar a resistência à fratura da restauração de amálgama. As formas de retenção estão intimamente
associadas com a resistência e a tenacidade ou habilidade de resistir às
tensões.
Esta íntima relação entre as formas de retenção e
resistência é particularmente verdadeira, segundo CHARBENEAU et. al. (1978), em
relação à localização dos assoalhos pulpares e gengivais que devem ser tão
perpendiculares às forças oclusais quanto possível. Deve-se evitar um plano
inclinado externo.
Segundo GILMORE et
al, em 1975, a confecção da parede pulpar plana e perpendicular ao longo eixo
do dente é um dos fatores que determinam as formas de resistência e retenção.
De acordo com o tipo de broca empregado os ângulos diedros do 2° grupo podem ser definidos ou arredondados. O fato
das paredes vestibular, lingual, mesial e distal serem paralelas entre si ou
convergentes para oclusal, também preenche os requisitos de resistência e
retenção, tanto para o material restaurador como para o dente. Já nas paredes
proximais para oclusal, caracteriza uma forma de resistência relacionada com a
estrutura dental, devendo ter retenção independente, pois isso alivia as
tensões no istmo da restauração e cria mais forma de retenção e de resistência.
GILMORE, em 1975,
a porção proximal da classe 2, para restauração com amálgama, deve ter retenção
independente. Isso alivia as tensões no istmo da restauração e cria mais forma
de retenção e de resistência . A profundidade proximal é preparada para que se
possa obter volume com uma espessura uniforme do material. A retenção é obtida
primordialmente pela angulação das paredes vestibular e lingual, e , se for
produzido o contorno apropriado, algumas das qualidades retentivas serão
automaticamente conseguidas. A retenção proximal é obtida, primariamente, pela
angulação das paredes; mas quando existem nas paredes, extensões grandes, os
sulcos suplementares são essenciais.
Segundo
MATSON, em 1986, existem duas possibilidades de se conferir retenção a um a
cavidade. A primeira delas é o atrito da superfície dental com o material
restaurador. Neste caso a própria conformação da cavidade propicia esta
retenção . Este atrito será tanto maior quanto maior a área de contato. A
segunda forma de retenção é fornecida pelo embricamento mecânico entre a
superfície dental e o material restaurador.
Embricamento mecãnico
BARRANCOS MOONEY,
em 1988, defendeu que para as cavidades classe 1 pequenas a convergência das
paredes vestibular e lingual é suficientemente auto-retentiva, não necessitando
portanto de nenhuma outra forma retentiva. Para extensões medianas e grandes se
faz necessária a complementação da retenção do material confeccionando
orifícios com uma broca cone invertido na base das cúspides mais fortes.
Segundo MONDELLI
et al, em 1997, a forma de retenção é obtida pela geometria cavitária do
preparo cavitário, de retenções adicionais mecânicas, de retenção por atrito do
material restaurador com as paredes do preparo cavitário e adesão química
conseguida pelos materiais adesivos. Tem a finalidade de impedir o deslocamento
da restauração pela ação de forças mastigatórias, tração por alimentos
pegajosos e pela diferença do coeficiente de expansão térmica entre o material
restaurador e a estrutura dentária .
Segundo MONDELLI
et.al. (2002) as formas de retenção incluem retenção friccional da parede ou
atrito do material restaurador e retenções mecânicas adicionais tais como
sulcos, canaletas, orifício para pinos, cauda de andorinha, condicionamento ácido do esmalte
e da dentina para resinas restauradoras. A
eleição da forma de retenção adequada será determinada pelo tipo de cavidade
preparada.
1- Cavidade
simples:
Aplica-se ainda o princípio de BLACK8, que em 1908, afirmou que
quando a profundidade de uma cavidade for igual ou maior que sua largura
vestíbulo-lingual, ela é por si só retentiva. Nas cavidades que não apresentam
esta auto-retentividade, faz-se necessária a confecção de retenções mecânicas
adicionais, determinadas em dentina na base das cúspides.
2- Cavidades
compostas e complexas: Nestas cavidades, o principio geral relativo à retenção é
mais complexo, tornando-se necessário adotar alguns procedimentos a fim de
conseguir a estabilidade da restauração. Dentre eles, podemos citar:
a) Cauda de
andorinha
: auxilia na retenção de restaurações de cavidades próximo-oclusais, no
entanto, no ponto de vista biológico e mesmo da resistência da estrutura
dentaria remanescente, não é vantajosa. ( MONDELLI et al. , 1980)
Cauda de Andorinha
b) Inclinação das
paredes vestibular e lingual da caixa proximal: estas paredes podem ser convergentes para
oclusal, de forma que na porção gengival, as margens fiquem em zonas de
autóclise e, na região oclusal, a restauração fique menos exposta às forças de
mastigação. Quando houver necessidade de retenções adicionais, estas poderão
ser feitas em forma de sulcos ou canaletas nas paredes vestibular e lingual da
caixa proximal.
c) Sulcos
proximais: confeccionado à custa das paredes vestibular e
lingual da caixa proximal, com o objetivo de se evitar o deslocamento lateral
da restauração quando da incidência de uma carga oclusal.
Canaleta proximal
FORMA DE CONVENIÊNCIA
Segundo GILMORE et
al,em 1975, a obtenção de acesso para preparar o dente e inserir a
restauração é um passo essencial .
De acordo com
CHARBENEAU et al, em 1975, a forma de conveniência é a conformação dada ao
preparo cavitário para facilitar o acesso para instrumentação, inserção e
acabamento do material restaurador, bem como para obter uma visão adequada. A
aplicação mais comum da forma de conveniência relaciona-se a considerações tais
como : proporcionar acesso para a remoção de cáries e acabamento das margens
dos preparos.
Também CHARBENEAU
et al, em 1975, afirmaram que as restaurações de amalgama , além de
considerações habituais de conveniência para a remoção da lesão cariosa e outra
instrumentação cavitária possuem considerações como escultura e acabamento do
amálgama. Há uma interrelação com a forma de contorno externo, que permite
através da forma de conveniência ajudar o paciente na limpeza das margens
vestibular e lingual. A expulsividade da parede axial em preparos de classe 2
também como forma de resistência , é considerada forma de conveniência, pois
ajuda na condensação e no acabamento do material restaurador na região
gengival.
Nos segundos
pré-molares inferiores, a inclinação da parede pulpar, de vestibular para
lingual é uma forma de conveniência biológica, pois evita a exposição do corno
pulpar.
GILMORE et al, em
1975, ainda, relaciona alguns métodos para obter a forma de conveniência :
1- Extensão do
preparo cavitário : o dente pode ser preparado para se obter acesso à carie . Normalmente isto é feito modificando-se
a angulação da parede ou englobando esmalte sadio.
2- Seleção de
instrumento: A utilização de instrumentos menores ou especificamente
planejados, possibilita que a cavidade seja preparada quando as paredes são de
difícil acesso.
3- Métodos
mecânicos: O afastamento gengival ou separação dos dentes , tanto lento
quanto rápido, podem ser considerados como conveniência no preparo cavitário.
A forma de
conveniência depende das propriedades do material restaurador, dos métodos
empregados para a confecção da restauração e da localização da extensão da
lesão.
Num procedimento
restaurador, pode-se considerar como forma de conveniência, a seleção de
instrumentos especialmente planejados e de tamanho adequado. O isolamento com
dique de borracha e a separação de dentes é uma forma de conveniência realizada
previamente ao preparo, através do qual se obtém o controle de umidade e
afastamento gengival para melhor visibilidade e acesso ao campo operatório, e
também garantir as características ideais dos materiais restauradores. O
amálgama pode sofrer alterações no seu comportamento físico quando, durante o
procedimento restaurador, entrar em contato com umidade. Devido à contaminação
de umidade com o zinco presente na liga deste material, a restauração
apresentará uma expansão tardia, podendo comprometer seu desempenho clínico36.
Nos casos em que
houver necessidade de aumentar a extensão da cavidade, para facilitar a
instrumentação, sempre que possível,
esse acesso deve ocorrer pela face lingual, por motivos estéticos.
A abertura de uma
caixa oclusal para a remoção de cárie proximal era preconizada com freqüência,
sendo considerada como uma forma de conveniência por permitir acesso à lesão
cariosa. Com o desenvolvimento de técnicas atuais visando conservação de estrutura
dental sadia, o acesso para este tipo de preparo é feito diretamente. Este
acesso pode ser facilitado através da utilização de técnicas mediata ou
imediata de separação dental, consistindo também em uma forma de conveniência.
QVIST;
JOHANNESSEN; BRUUN39, em 1992, verificaram através de estudo clínico
que, 69% dos dentes adjacentes são tocados pela broca durante o preparo
cavitário de classe 2, aumentando consideravelmente o risco de desenvolvimento
de cáries proximais nestes dentes, durante a remoção da lesão cariosa nas
superfícies proximais, sendo conveniente a utilização de uma matriz de aço para
a proteção do dente vizinho.
Segundo BUSATO, em
1996, relatou que uma ligeira separação (0,2 a 0,5 mm) deve ser dada às paredes
vestibular, lingual e gengival em relação ao dente vizinho, determinando uma
extensão de conveniência, pois facilita o acabamento das margens do preparo e a
colocação da matriz.
E de acordo com
MONDELLI et al., em 1997, esta separação deve ser perceptível ao operador de
forma suficiente para permitir a passagem de luz entre o limite periférico da
caixa proximal e o dente adjacente.
REMOÇÃO DA DENTINA CARIADA REMANESCENTE
Remoção do tecido cariado
A remoção do tecido cariado é uma das
parte das fases do preparo cavitário, tendo como objetivo deixar a
cavidade isenta de tecido desorganizado e infectado, tornando assim , as
paredes de suporte dos dentes sólidas
para receber o material restaurador.
Tem sido
reconhecidas na zona de alteração dentinária duas camadas de dentina cariada :
Uma superficial e outra profunda
A) Área dentina
afetada:É uma dentina desmineralizada mas não infectada.A presença de
microorganismo é rara ou inexistente.A mesma não deverá ser removida e sim
tratada,ultilizando bases protetoras,na tentativa de remineralizá-la
B) Área de dentina
infectada :É uma dentina invadida de microorganismo. Deverá ser totalmente
removida .
A restauração
permanente não deve ser colocada até que todo o tecido cariado tenha sido
removido, pois a cárie consiste em um tecido infectado, mole, esponjoso e
inadequado com o fundamento da restauração. A remoção da dentina cariada deve
deixar a cavidade totalmente isenta de tecido desorganizado, proporcionando
assim uma parede de dentina sólida.22
Segundo MONDELLI29,
em 1988, esta etapa pode ser executada durante a confecção da Forma de
Contorno, quando se está diante de cáries incipientes ou pouco invasivas. Nos
processos mais envolventes, a remoção do tecido cariado antes da definição da
Forma de Contorno é uma boa norma e conduta.
A
lesão de cárie em dentina é dividida, conforme sua profundidade, nas seguintes
zonas:
1. Zona da Cavidade: contém restos de
tecido mineral e alimentos.
2. Zona de Dentina
Cariada Superficial: é a dentina que se encontra necrosada, desmineralizada,
desorganizada e sem função. Há presença de bactérias e seus ácidos.
3. Zona de Dentina
Cariada Profunda: é a dentina afetada, porém não contaminada por bactérias,
que pode ser recuperada.
4. Zona de Dentina
Esclerosada:
é uma dentina com maior grau de mineralização, tendo obliteração dos túbulos em resposta aos estímulos
(bactérias).
5. Zona de Dentina
Reacional:
denominada de dentina terciária e forma-se dentro da câmara pulpar somente em
conseqüente de um estímulo.
A distinção entre uma
dentina com ou sem bactérias é clinicamente importante para que se estabeleçam
parâmetros de diferenciação entre o que deve ser removido e o que pode ou
convém ser preservado no preparo cavitário12 . Para a remoção de
dentina cariada remanescente, podemos utilizar instrumentos rotatórios (brocas
esféricas) em baixa velocidade e/ou instrumentos manuais (colher de dentina). A
remoção da dentina amarelada e amolecida, ou seja, dentina infectada, pode ser
realizada com colher de dentina, pois esta se desloca em lâminas ou blocos.
Após a remoção desta dentina visivelmente cariada, pode existir dúvida quanto à
presença ou não de dentina contaminada, ou seja, passível de remineralização. A
diferenciação entre uma dentina com ou sem bactérias nos canalículos
dentinários é praticamente inviável. A utilização de um corante orgânico, como,
fuccina básica a 0,5% por 10 segundos, ou vermelho ácido, e lavagem
imediatamente após, permite a diferenciação desta dentina irreversivelmente
desorganizada daquela com potencial de remineralização, ou seja, somente
desorganizada19 . A remoção desta dentina pode ser feita com brocas
esféricas de tamanho compatível com a lesão, em baixa velocidade.
Em cáries
incipientes, durante a confecção da forma de contorno, eliminaremos todo o tecido
cariado. Este princípio é válido para cáries não invasivas. Por outro lado
quando temos cáries extensas e profundas, a remoção do tecido cariado deverá
ser feita antes da delimitação da forma de contorno. Nestas situações devemos
observar determinadas depressões que podem ocorrer no fundo das cavidades.
Quando isso ocorrer precisamos preencher a mesma com bases protetoras.
Para a remoção do tecido cariado, são utilizados instrumentos rotatórios
ou instrumentos manuais. Após a remoção da dentina amolecida, com instrumentos rotatórios,
fica muito difícil visualmente a distinção quanto a presença ou não ainda de
dentina contaminada. Um procedimento de grande valia nestas situações é a
utilização de um corante orgânico. A fuccina a 0,5% pôr 10 segundos nos permite
diferenciar se ainda existe uma dentina cariada.
ACABAMENTO DAS PAREDES DE ESMALTE
O acabamento do esmalte constitui uma das
fases mais delicadas do término do preparo da cavidade.O operador deve acabar
as margens de modo que todos os prismas de esmalte soltos fiquem , sempre que
possível, suportados por dentina sadia. A direção dos prismas de esmalte é
decisiva quanto ao modo como o esmalte pode-se quebrar, e para tal importante o
operador ter em mente que a maioria dos prismas de esmalte são curvos a partir
da junção amelo-dentinára, terminando aproximadamente em ângulos retos à
superfície externa do dente24.
PREBEN & MJÖR (1988) definiram como
propósitos do acabamento das margens e paredes
1) Oferecer uma interface mecanicamente forte entre o dente
e a restauração;
2) Obter o melhor selamento possível
na interface dente/restauração;
3) Definir onde o material
restaurador deveria acabar;
4) Obter um ângulo ótimo do material
na interface dente/restauração.
A remoção de irregularidades e dos prismas de esmalte deixados após a instrumentação inicial irá
promover um melhor vedamento marginal do material restaurador e o dente.
Atenção
especial é dada à margem cavo superficial. Ela deve ser refinada , onde o
esmalte deve estar liso e uniforme para complementar as propriedades físicas do
material restaurador. Dependendo deste material esta superfície terá um
tratamento diferenciado , podendo ser vivo ou biselado.
O uso combinado de
instrumentos rotatórios em baixa velocidade , tais como brocas multilaminadas ,
discos de óxido de alumínio , pontas diamantadas de granulação fina ,pedras montadas e instrumentos cortantes
manuais afiados é o método de eleição para o acabamento das paredes das
cavidades.
Uma parede
cavitária alisada , sem irregularidades e definida melhora substancialmente
todos os princípios do preparo cavitário.
LIMPEZA DA CAVIDADE
O ultimo passo a
ser realizado antes da confecção da restauração é a limpeza da cavidade.
Segundo Black ,
nenhum dente deve ser restaurado sem estar devidamente seco e limpo Os objetivos do toalete da cavidade é
removermos raspas de dentina e esmalte , bactérias, micro fragmentos orgânicos
, que estão presentes na smear leayer.
Os detritos
deixados após o preparo são capazes de
obliterarem os canalículos dentinários , interferindo assim na adaptação dos
materiais restauradores. A infiltração de microorganismos é favorecida e a
inflamação do tecido pulpar pode ser percebida.
Vários agentes de
limpeza e medicamentos tem sido empregado para essa finalidade. Segundo
Mondelli et al. (1997) estes agentes não
devem ser tóxicos para não causarem injúria no complexo dentina polpa.
Tais substâncias devem ser tensoativas para que se estendam por toda a
superfície dentinária, superando os obstáculos e tornando-a totalmente molhada
Para a remoção de partículas maiores o uso de spray de ar e água é
suficiente. Outros agentes podem ser empregados e são divididos em dois grupos:
Não desmineralizantes e desmineralizantes , dentre eles podemos citar :
A) Não desmineralizantes:
1) Soluções
germicidas :
· Água oxigenada 3%
·Hipoclorito de sódio: Liquido Dakin 0,5%
Milton 1%
Labarraque 2,5%
Grossman 5%
Água sanitária 2% a 4%
2) Soluções fluoretadas
Solução aquosa de NaF
1,23% ph 3,6
3) Soluções de
clorexidina
Solução aquosa a 0,2%
4) Substância
detersiva
Lauril- dietileno – glicol éter sulfonado de sódio : tergentol ph 6,4
5)Substâncias alcalinizantes
Solução aquosa de hidróxido de calcio
ph 12
B)
Desmineralizantes
1)Soluções ácidas :
ácido fosfórico 32 % a 37%
EDTA 15% ph 7,3
Ácido poliacrílico
Ácido bórico
Diante do
comportamento biológico dos agentes de limpeza frente ao complexo dentina
polpa, a solução de hidróxido de cálcio é o que mais satisfaz os requisitos.
Toda cavidade preparada deve ser avaliada quanto a sua profundidade e o tipo de
material restaurador a ser empregado, para que possamos escolher o agente de
limpeza ideal.
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